Cases

Peroneus tertius ruptuur

Inleiding

De musculus peroneus tertius, zoals de naam eigelijk doet vermoeden, is geen echte spier maar eerder een sterke peesband die ligt tussen de m. extensor digiti longus en de m. tibialis cranialis. De gemeenschappelijke origo van de peroneus tertius samen met de extensor digiti longus, is gelokaliseerd t.h.v. de fossa extensoria van de laterale distale epicondyl van de femur. De peroneus tertius verloopt over de dorsale zijde van de tibia, waar ze vervolgens splitst in een bifurcatie dorsaal van de tarsus. De laterale tak insereert t.h.v. de calcaneus en os tarsale quartum, en de mediale tak t.h.v. os tarsale- en metatarsale tertium. (T.S. Stashak, 2002) (V.B. Reef, 1998)

De m. tibialis cranialis zal bij contractie, samen met de passieve trekkracht van de peroneus tertius, het spronggewricht in flextie brengen. De peroneus tertius zal passief het spronggewricht in flexie brengen wanneer het kniegewricht wordt geplooid. Deze typische anatomie zorgt ervoor dat de diagnose bij een ruptuur relatief makkelijk is. Nl. men kan manueel het spronggewricht in extensie brengen zonder dat hierbij het kniegewricht ook in extensie wordt gebracht. (fig. 1)

De m. flexor digiti superficialis, die aan de plantair kant van de tibia gelegen is en eigenlijk ook geen spier is maar eerder een pees, zorgt samen met de peroneus tertius voor een passieve stabiliteit van de knie en sprong tijdens het staan (sta-apparaat), het zogenaamde “span-boog” principe.

Peroneus tertius rupturen kunnen bij elk type van paard voorkomen. Het is een aandoening die relatief weinig voorkomt. (V.B. Reef, 1998) In mijn praktijk kom ik deze gevallen één à twee keer per jaar tegen en dan nog meestal bij kleine pony’s.

Het ruptureren van de peroneus tertius kan op elke plaats gebeuren en is vaak het gevolg van overextentie van de sprong tijdens een val, plotse snelle start of bij jumping. Ook ziet men deze aandoening wel eens bij paarden die met hun achterbeen vast zitten en met alle geweld dit been willen bevrijden.
Avulsie fracturen t.h.v. de aanhechtingsplaatsen kunnen soms ook voorkomen, maar dit zien we eerder bij jonge paarden. (T.S. Stashak, 2002)

a. anamnese:

Eerste geval:
In de lente van vorig jaar (2003) werd mij een shetland A-pony merrie aangeboden met als klacht dat het diertje plots “raar” liep en licht kreupel was op het linker achterbeen. Deze pony was zo ‘s morgens op de weide gevonden waar ze dag en nacht met 3 andere paarden verbleef. Het dier was de kleinste van de groep, en de eigenaar vertelde me dat de pony regelmatig achternagezeten werd door één van de drie paarden. Of het dier was uitgeleden wist hij me niet te vertellen, toch waren er geen sporen van verwondingen bij het dier te vinden.

Tweede geval:
April dit jaar bezocht ik een 4-jarige welsh B-pony hengst, met als klacht dat het dier plots links achter mank liep na een mislukte dekpoging. Deze pony liep met vier warmbloed merries in een zelfde paddock. De eigenares had opgemerkt dat dit hengstje al vaak geprobeerd had de merries te dekken, maar door zijn kleine gestalte, ze niet kon bevruchten. Volgens de eigenares was de merrie die door dit hengstje was besprongen plots naar voor geschoten, zodat de pony met zijn achterbenen in extensie ten val kwam.

b. klinisch onderzoek:

Eerste geval:
Het merrietje maakte een vitale, gezonde indruk, ze was goed verzorgd maar had toch wat overgewicht. De pony steunde op vier benen. In stap was de craniale zweeffase van het linker achterbeen verkort, tijdens de flexie van de linker knie bleef de tarsus te veel in extensie. In draf was het dier licht mank (4/10) op het linker achterbeen, en tijdens de zweeffase bleef de tarsus abnormaal in extentie (hangbeen- claudicatie). Bij palpatie van dit achterbeen waren er geen duidelijke abnormale zwellingen of pijnreacties waar te nemen. Bij het optillen van dit been kon ik de tarsus in extentie brengen terwijl het kniegewricht nog in flextie was. Tijdens deze overextentie van de tarsus kwam de Achillespees helemaal slap te liggen.

Tweede geval:
Algemeen was de voedingstoestand van dit hengstje ideaal, hij maakte een gezonde en vitale indruk. Het dier leek me in een zeer goede conditie. Deze pony steunde weinig op het linker achterbeen. In stap was het dier mank (5/10) en vertoonde een typisch “hangbeen”, nl. de tarsus bleef tijdens het plooien van de knie abnormaal in extentie. Tijdens het draven was deze pony nog duidelijker mank (7/10), en ook weer was de craniale zweeffase verkort en bleef de tarsus abnormaal in extentie. Bij palpatie was er dorsaal vlak boven de tarsus, zwelling en pijnreactie waar te nemen. Tijdens het optillen van dit been kon de tarsus in overextentie gebracht worden zonder simultane extentie van het femoro- tibiaal gewricht.

c. verder onderzoek:

Bij deze twee gevallen besloten we om eerst na te gaan of er geen avulsie fracturen aanwezig waren. Er werden radiografische opnamen gemaakt van het sprong- en kniegewricht. De radiografieën werden in beide gevallen ter plaatse gemaakt met een hoogfrequent draagbaar rx-toestel (Gierth HF 80 plus) en groengevoelige snelle schermen 18 x 24 cm.
Twee rx-foto’s werden gemaakt van de sprong nl. een laterale en een voorachterwaartse, hierbij werd een rooster (ratio 6:1) gebruikt, en de KV werd ingesteld op 70 met een stralingstijd van 0,08 sec voor de beide gevallen. Vervolgens werd er ook een voorachterwaartse foto van het femoro-tibiaal gewricht gemaakt van de twee pony’s, dit met een KV-waarde van 78 en een tijd van 0,10 sec (ditmaal zonder rooster). Ook werd er in beide gevallen een laterale radiografie genomen van het femoro-patellair gewricht, de KV had een waarde van 76 en de tijd was op 0,04 sec ingesteld (zonder rooster).
Voor de beide pony’s waren op alle opnames geen avulsie fracturen of andere abnormaliteiten waar te nemen.

Echografisch onderzoek van de peroneus tertius is bij deze twee gevallen niet gebeurd omdat de diagnose relatief makkelijk gemaakt was door de zeer typische symptomen. Dit wil echter niet zeggen dat echografie een waardeloos diagnostisch middel zou zijn bij deze aandoening. D.m.v. een eenvoudige 7.5 MHZ lineaire sonde met e.v. een “offset”, kan men deze pees goed visualiseren. Bij een ruptuur ziet men op een dwarse doorsnede een vergrootte hypo-tot anechogene zone, waarbij de peesvezels partieel of zelfs volledig afwezig zijn. (V.B. Reef, 1998) Vaak zijn grote stukken van de pees beschadigd. Na een acuut trauma kan men een peritendineuse zwelling zien van de omliggende weefsels. Meestal is de peroneus tertius t.h.v. het midden van de tibia beschadigd, maar vaak ziet men de ruptuur dicht bij de insertie plaats (tarsus).
Ook avulsie fracturen zijn mogelijk t.h.v. de origo- (femur) of insetie plaats. (T.S. Stashak, 2002) (M. Szabuniewicz, R.S. Titus, 1967) Deze fracturen zijn ook te visualiseren met de echo, zonder daarbij radiografische opnamen nodig zijn. De avulsie fracturen kunnen voorkomen zonder echte letsels van de rest van de peroneus tertius. (V.B. Reef, 1998) De reparatie van deze pees gebeurd zoals de andere pezen, initieel wordt de beschadiging op gevuld met hypoechogeen litteken weefsel. Geleidelijk wordt deze zone meer echogeen en ontstaat er weer een peesvezel patroon.

d. behandeling en verloop:

In de beide gevallen werd oraal gedurende twee weken NSAID’s toegediend en twee maanden lang werden ze op volledige stalrust gezet. Na deze stalrust werd er nog eens twee maanden aan de hand mee gestapt (of stapmolen) waarna geleidelijk de trainingen weer mochten hervatten. Tijdens hun stalrust werd het krachtvoer volledig weggenomen en vervangen door een grote hoeveelheid hooi met een klein beetje basis mengeling (niet meer dan 400 g per dag per pony).
Bij de twee pony’s kon al na twee maanden het spronggewricht niet meer in overextensie gebracht worden, ook het manken in stap was bij deze gevallen verdwenen. Na viermaanden werden de dieren weer getraind en tot op heden werken ze zonder enige symptomen.

De prognose is afhankelijk naargelang de localisatie van de ruptuur. Bij het merendeel van de rupturen is de prognose goed tot zeer goed, voor avulsie fracturen is deze gereserveerd. Operatieve interventie wordt enkel aangeraden bij sommige avulsie fracturen. Deze fragmenten worden of verwijderd, of d.m.v. schroeven en/of cerclage weer op hun oorspronkelijke plaats bevestigd. (P.C. Rakestraw et al, 1991) (I.Wright, D.Ellis, persoonlijke communicatie, 1999)

LITERATUURLIJST :

Rakestraw P.C. et al (1991): Cranial approach to the humerus for repair of fractures in horses and cattle, Vet Surg 20:1-8.

Reef V.B. (1998): Equine diagnostic ultrasound, Musculoskeletal ultrasonography 3:123-124.

Rose R.F., Hodgson D.R. (2000): Manual of equine practice, 2nd edition, musculoskeletal system, 4:167.

Stashak S.T. (2002): Adams’ lameness in horses, 5th edition, Diseases of joints, tendons, ligaments and related structures 7:625, Lameness 8:977-978.

Szabuniewicz M., Titus R.S. (1967): Rupture of the peroneus tertius in the horse, Vet Med Small Anim Clin
62:993-998.