Cases

Orale extractie kies

Inleiding

Orale extractie van een kies bij een paard werd al beschreven in 1906 door Merillat, maar wordt tegenwoordig, spijtig genoeg, nog weinig uitgevoerd. Er wordt nog vaak voorkeur gegeven aan het meer invasieve “stempelen” van de tanden of laterale alveolaire buccotomie onder algemene anesthesie.

Na jaren van weinig vooruitgang in de tandheelkunde bij paarden, stijgt de laatste jaren de interesse naar de ontwikkeling van nieuwe technieken en het re-evalueren van traditionele technieken. (P.M. Dixon, 1993)

Een verbetering van sedatie en analgesie de laatste 25 jaar, heeft bijgedragen naar het zoeken van nieuwe, minder invasieve operatie technieken. Ook wordt het hierdoor makkelijker en veiliger om paarden staande te opereren.

De meest frequente indicatie voor het verwijderen van een kies bij het paard zijn apicale infecties, erge diastema’s met peridontale infecties of polydontia. In vele gevallen van chronische apicale infectie of diastema’s geassocieerd met voedsel impactie en peridontale infecties, zijn conservatieve behandelingen vaak niet succesvol en extractie van de tand blijft de enige optie. (P.M. Dixon et al, 2000)

a. anamnese:

Vorig jaar in de winter werd ik gevraagd, door een collega, om de tanden van een 18 jarige BWP merrie te onderzoeken. Het dier zou chronisch vermageren over een periode van ongeveer 3 maanden en maakte af en toe proppen tijdens het eten van hooi. Volgens de eigenares die deze merrie twee keer per week op een wandeling van één uur nam, waren er geen klachten in de mond tijdens het rijden.

Het paard had overdag weidegang en in de winter werd altijd voldoende droog hooi bijgegeven (+- 6 kg).
‘s Avonds werd het dier naar binnen gebracht in een op gestrooide stal. Ze kreeg twee keer per dag 2 kg standaard mengeling, met ‘s avonds nog eens extra hooi (3 kg).

Het dier stond met twéé andere paarden op de wei, de paarden waren goed gevaccineerd en het ontwormingsprotocol werd nauwlettend in de gaten gehouden.

Een routine bloedonderzoek door hun dierenarts wees op een milde infectie, de meeste parameters waren echter normaal. Het dier kreeg twee keer per dag per oraal trimethoprim samen met sulfadiazine gedurende twee weken.

b. klinisch onderzoek:

Deze merrie maakte een vitale indruk, de vacht blonk, maar de voedingstoestand was slecht. De mandibulaire lymfeknopen waren wat opgezet, slijmvliezen waren roze en de capillaire vullingstijd was <3 sec. Geen neus uitvloei te zien. Auscultatie van de trachea, longen en hart was normaal en de temperatuur (38,2 C) was niet verhoogd.

Er was een zure, rottende mondgeur waar te nemen. Palpatie van het kaakgewricht leek normaal, laterale verschuiving van boven en onderkaak ging moeilijk en was beperkt. (slechts halve centimeter aan beide kanten)

Een Hausmann mondspeculum (fig 1) werd aangebracht en de mond werd gespoeld met een chloorhexidine-oplossing. Bij inspectie van de mond was er een duidelijke diastema met voedsel impactie tussen 308 en 309. (Triadan nummering) (m.a.w. 4de linker mandibulaire pre-molaar en de 1st linker mandibulaire molaar)
Net boven dit diastema was er een piramidevormige dentale uitgroei van het caudale deel van 208 en het craniale deel van 209. (m.a.w. 4de linker maxillaire pre-molaar en de 1st linker maxillaire molaar) De piramidevormige uitgroeien van deze tand paste net in dit diastema, en zorgde ervoor dat het voedsel steeds dieper in de geïnfecteerde tandalveole werd geduwd.
T.h.v. de rechterzijde van de mond speelde zich ongeveer het zelfde scenario af, maar in een veel mindere mate. M.a.w. er was een diastema tussen 408 en 409 aan het ontstaan met hierboven een milde piramidevormige uitgroei van het caudale deel van 108 en het craniale deel van 109.

Palpatie van 308 en 309 was duidelijk pijnlijk, 308 was niet meer in lijn met de andere kiezen en was een halve centimeter naar de linguale zijde verplaatst. Deze twee kiezen leken niet meer volledig vast te zitten. Bij het manueel verwijderen van het “rottend” voedsel was er een duidelijke recessie te zien van de gingiva met hyperaemie. (gingivitis)

Er werd besloten om geen radiografieën van de linker onderkaak te maken om zo de kosten wat te drukken. Toch waren de klinische symptomen duidelijk genoeg, om aan te nemen dat het om een peridontale infectie van 308 en 309 ging.

Aan de bucale zijde van de bovenste kiezen en de linguale zijde van de onderste kiezen waren scherpe emaile punten te voelen die al reeds t.h.v. de wang en tong aften hadden veroorzaakt.

c. staande orale extractie van 308 en 309:

Het paard kreeg nog altijd per oraal, twee maal per dag, trimethoprim en sulfadiazine toegediend. Twee dagen voor de operatie was men ook begonnen met het toedienen van NSAID per oraal.

De merrie werd intraveneus gesedeerd met 32 mg romifidine (= 4 ml Sedivet) en 50 mg methadone (= 5 amp. 10mg/ml Mephenon). Na ongeveer 10 minuten werd het hoofd, van de goed gesedeerde merrie, op een statief geplaatst en met een praam werd ze nog extra onder bedwang gehouden.

Met een spinale naald van 18 G en 15,2 cm lang, werd een geleidings anesthesie uitgevoerd t.h.v. het foramen mandibulare. (fig 2) De naald werd ongeveer 14 cm diep, via mediale zijde van de linker ventrale ramus van de mandibula, richting linker oog, en ongeveer loodrecht op het kauwvlak, 20 ml mepivacaïne 2% (scandicaïne) toegediend.

Na 5 minuten werd de Hausmann speculum ingebracht en de mond werd grondig gespoeld met een chlorhexidine oplossing zodat alle voedselresten waren verwijderd. Een goede hoofdlamp is essentieel om accuraat de instrumenten aan te brengen.

Het tandvlees t.h.v. 308 en 309 werd aan de buccale en linguale zijde losgemaakt d.m.v. een “dental pick” (fig. 3) Vervolgens werd een “molare separator” (fig 3) tussen 307 en 308 geplaatst en voorzichtig dicht geknepen om zo het peridontaal ligament te scheuren. Het is niet aan te raden om de separator te gebruiken tussen de eerste twee kiezen voor extractie van de tweede kies, want de kans is groot dat men de gezonde eerste kies ook los wrikt. Hetzelfde geld bij een extractie van een voorlaatste kies.

De kiezen tang (fig 3) werd nauwkeurig, op enkel de klinische kroon van 308, geplaatst en de handgrepen werden door een oude fietsband dichtgehouden. (fig 4) Voorzichtig werd, zonder al te veel kracht, de tang in een horizontaal vlak heen en weer bewogen, zodat de kies rond zijn sagitale axis begon te roteren en het peridontaal ligament werd uitgerokken. Het is essentieel om de tang in een horizontaal vlak te houden en niet te kantelen, om het breken van de kies te vermijden. ( W.L. Scrutchfield et al, 2000) Na ongeveer 20 minuten begon men een “soppend” geluid te horen, dit doordat vers schuimend bloed t.h.v. het tandvlees was ontstaan. De tand begon steeds meer te bewegen in zijn tandalveole en kon met de vingers makkelijk heen en weer bewogen worden.
D.m.v. een fulcrum (fig 3) onder de kiezentang te plaatsen, ontstond er een verticale hefboom kracht, zodat de kies omhoog getrokken werd.

Na het verwijderen van 308, werd de molare separator tussen 309 en 310 geplaatst en voorzichtig dicht geknepen. Zonder al te veel moeite kwam ook 309 los te zitten, waarna de kiezentang op de klinische kroon van 309 werd geplaatst. De tang werd opnieuw in een horizontaal vlak heen en weer bewogen, en na 5 minuten kon de kies zonder problemen verwijderd worden. Het peridontale ligament was t.h.v. de caudale zijde van 308 en de craniale zijde van 309 praktisch volledig verdwenen.

De ontstane wonde werd nog eens grondig gespoeld met een chlorhexidine oplossing en d.m.v. palpatie met de vinger gecontroleerd op eventuele been en tand fragmenten. Gebeurt het toch dat een stukje tandwortel achter blijft, dan kan men met een dental pick of met een speciale oogcurette proberen deze fragmenten te verwijderen. Dit is niet altijd mogelijk, maar zolang dit fragment niet geïnfecteerd is, kan het bij de meeste oudere paarden zonder echte problemen achterblijven. (J. Easley, persoonlijke communicatie, 2001)

De twee tandalveoles bleken “schoon” te zijn en d.m.v. een Panasil zachte putty (polyvinylsilicone) werd er geprobeerd om de wonde voorlopig af te sluiten. Dit bleek echter geen succes te zijn, nl. de wonde was waarschijnlijk te breed en te ondiep, door het gestolde bloed, zodat deze plug niet op zijn plaatst bleef zitten.

De twee piramidevormige tand uitgroeiingen (108-109, 208-209) werden door een hard stalen boorkop, aangedreven door een dremel, weggeslepen. (fig 3)
De emaile punten werden d.m.v. een carbide vijl, af gevijld.

d. nazorg en opvolging:

Het paard kreeg nog gedurende drie dagen NSAID’s per oraal, en gedurende twee weken antibiotica (trimethoprim en sulfadiazine).
Post operatief werd twee dagen lang zacht geweekt voedsel (standaard brokken met zemelen geweekt) gegeven zonder hooi. Gedurende één week werd de wonde gespoeld met een lauwe oplossing van chlorhexidine.

Na 14 dagen werd de wonde nog eens gecontroleerd, en het bleek dat ze praktisch was geheeld. De rottende mondgeur was volledig verdwenen.
Deze merrie had na twee dagen postoperatief haar eetlust volledig teruggekregen. De wandelingen werden twee weken na de operatie hervat zonder enige problemen in de mond.

Doordat deze twee mandibulaire kiezen getrokken waren, konden de tegenovergestelde kiezen (208 en 209), “doorgroeien” in het ontstane gat.
Het is daarom noodzakelijk om deze twee maxillaire kiezen elk half jaar bij te vijlen, zodat er geen “kantelen” gebit kan ontstaan, waardoor het paard belemmert wordt bij het eten in zijn laterale maalbeweging.

Na zes maanden werd de mond van deze merrie nagekeken en bijgevijld. De voedingstoestand was duidelijk verbeterd en het paard deed het algemeen uitstekend.

e. complicaties:

Complicaties na orale extractie van een kies zijn zeldzamer dan bij het “stempelen” van een kies. (P.M. Dixon et al,2000)
In de universiteit van Edinburgh werden 2 orale extracties beschreven met erge complicaties, van de 49 gevallen. (W.H. Tremaine, 1987)

Het niet nauwkeurig plaatsen van de instrumenten kan ervoor zorgen dat een aanpalend gezonde kies beschadigd wordt. Een goede visueel overzicht en het nauwkeurig palperen van de desbetreffend tand is hierbij essentieel. Brute kracht en weinig geduld kan het afbreken van de tand veroorzaken. Wanneer de pulpa van de tand bloot komt te liggen kan dit aanleiding geven voor apicale infecties van deze tand.

Occasioneel kunnen zelfs mandibulaire fracturen ontstaan, voornamelijk bij extracties van caudale mandibulaire kiezen bij jonge paarden. (W.H. Tremaine, 2004)

Na het verwijderen van een kies zullen de andere kiezen van de desbetreffende rij gaan opschuiven naar het ontstane gat toe. Dit wordt ook wel eens “dental drift” genoemd. Hierdoor kunnen weer diastema’s ontstaan tussen de overgebleven tanden van dezelfde rij.

Achtergebleven geïnfecteerde tand en been fragmenten, voedsel dat diep in de wonde penetreert, kunnen de wondheling erg vertragen en zelfs fistulaties veroorzaken.

f. conclusie:

Orale extractie van kiezen bij staande, gesedeerde paarden, kent talrijke voordelen op ander technieken bij volledige anesthesie. Uiteraard houdt sedatie met een goede analgesie, minder risico in voor het paard dan een volledige narcose. Dit komt zeker van pas bij oudere dieren.

Gewichtsverlies bij paarden tengevolge van tand problemen wordt volgens mij te veel onderschat.

De eerste drie kiezen bij paarden ouder dan 8 jaar, zijn relatief makkelijk te verwijderen. Toch is het mogelijk om de meer caudale kiezen te trekken, zelfs bij jongere paarden. Men moet echter rekening houden dat kiezen bij jonge paarden extreem lang kunnen zijn (tot zelfs 9 cm) en vaak is enkel 20% van de tand te zien.
Extracties bij deze jonge dieren kunnen 3 uur in beslag nemen of moeten zelfs de volgende dag hervat worden. (eigen ervaring)
Elk geval moet natuurlijk apart bekeken worden, een te temperamentvol paard wordt wegens veiligheid redenen liever niet staande geopereerd.
De auteur maak momenteel steeds meer gebruik van een speciaal aangepaste box om de paarden beter te kunnen bedwingen.

Dierenartsen met weinig geduld en zonder goede, aangepaste instrumenten raad ik niet aan deze operatie uit te voeren.

Cliënten moeten goed op de hoogte gebracht worden van de kostprijs en de mogelijke complicaties.

LITERATUURLIJST :

Dixon P.M. (1993): Equine dental disease : a neglected field of study. Equine vet. J 5:317-353.

Dixon P.M. et al. (2000): Equine dental desease : a long term study of 400 cases. Part 4: Apical infections of cheek teeth. Equine vet. J. 32:182-194.

Easley J, Scrutchfield W.L., Dixon P.M. (1999): Cursus : Basic equine dentistry for veterinary surgeons, Londen.

Scrutchfield W.L., Dixon P.M., Easley J, Duncanson G., Ramzan P. (2001): Cursus : Advanced equine dentistry for veterinary surgeons, Easter Bush Veterinary Center, Edinburgh.

Tremaine W.H. (1987): Oral extraction of equine cheek teeth: a Victorian technique revisited. Proceedings of the World Veterinary Dental Congress, Birmingham, 139-143.

Tremaine W.H. (2004): Oral extraction of equine cheek teeth: Equine Vet. Education, 16:151-158.