Inleiding

Longbloeden, ook wel exercise-induced pulmonary hemorrhage (EIPH) genoemd, is een fenomeen dat gekarakteriseerd wordt door bloedingen van de pulmonaire vasculatuur, dit tengevolge van cardiopulmonaire veranderingen die ontstaan tijdens werk. (D.M. Ainsworth, 1999). Reeds 300 jaar zijn er al meldingen over epistaxis bij paarden na training. (J.B. Robertson, 1913)  Niet alleen paarden, maar ook wedstrijd kamelen en hazewind honden kunnen EIPH ontwikkelen. (S.J. Akbar, F.J. Derksen, AM Billah et al,1994) (R.R. King, R.E. Raskin, J.P. Rosbolt, 1990). EIPH is gekenmerkt door bloed gelokaliseerd binnenin de tracheo-bronchiale luchtwegen na werk. (J.R. Pascoe, 1989).

De prevalentie van EIPH varieert erg naargelang men de literatuur raadpleegt. Dit kan verklaart worden doordat er verschillende diagnose methodes bestaan (endoscopie, tracheal aspiraat of broncho-alveolaire lavage cytologie) en de intensiteit van het werk dat moet geleverd worden alsook het aantal keer dat men de diagnose methodes aanwend. Aanvankelijk was er sprake van 26% bij dravers en 75% bij volbloedrace paarden (R. Pascoe, J.D. Wheat, 1980 ), maar tegenwoordig blijkt dat 87% respectievelijk 95% van de paarden tijdens hun werk minstens één maal in hun leven longbloeden. (J.M. Lapointe, A. Vrins, E. McCarvill, 1994 ).

Longbloeden kan voorkomen bij elk type paard dat zware arbeid moet leveren, bv. polo-, military-, endurance-paarden enz.
Men verondersteld dat de snelheid van het paard groter moet zijn dan 240 m/min (=14,4 km/h) om aanleiding te geven tot EIPH. ( C.R. Sweeney, L.R. Soma, 1983)
Momenteel is er geen bewijs dat EIPH gerelateerd is aan het geslacht van het paard, maar er zijn wel verschillende studies die aantonen dat de leeftijd een rol speelt, nl. hoe ouder het dier, hoe groter het risico op longbloeden. (C.F.Raphel, L.R. Soma, 1982), (D.K. Mason, E.A. Collins, K.L. Watkins, 1983), (S.A. McKane, P.J. Canfield, R.J. Rose, 1993) Men kan zich afvragen of paarden die ouder dan 3 jaar zijn, meer moeten werken dan hun jonger soortgenoten en dus natuurlijk meer risico lopen voor EIPH. Anderzijds hoe ouder het paard, hoe groter de kans op progressieve pulmonale schade dit t.g.v. herhaaldelijke episodes van longbloedingen ( of andere long aandoeningen) en zo makkelijker SAD (small airway disease) ontwikkelen. (Pascoe JR, 1989)
Dus samen gevat, EIPH kent een hoge morbiditeit en een erg lage mortaliteit bij paarden die zware inspanningen moeten leveren.

a. anamnese:

Eind februari werd mij een 5 jarige, kleine (1m47), Anglo-arabier merrie aangeboden met als klacht de dag daarvoor plotse bilaterale epistaxis na training. De eigenares vertelde me dat ze net was begonnen haar paard te trainen voor endurance wedstrijden. De dag daarvoor had ze een lichte intervaltraining gedaan waarbij ze gezorgd had dat de hartslag van deze merrie tijdens de galop rond de 90 sl/min bleef, wat ongeveer overeen kwam met 330 m/min (=19,8 km/h).
Ze trainde haar paard 4 à 5 keer per week, nl. maandag : rustdag, dinsdag : één uur rustig wandelen, woensdag : intervaltraining waarbij hartslag niet boven de 100 sl/min, donderdag : longeren, vrijdag en zaterdag één à twee uur wandelen, zondag +- 40 km wandelen of wedstrijd. Er waren dit jaar ongeveer 10 wedstrijden gepland waarvan enkele in de qualificatie klasse 2 (Q2), d.w.z. wedstrijden van 60 km met als optimale snelheid 250 m/min en in Klasse 1 (vlaams), d.w.z. 80-90 km wedstrijden met als snelheid 330 m/min.

Epistaxis is niet specifiek voor pulmonaire hemorragia, het kan geassocieerd zijn met bloedingen van de bovenste luchtwegen of zelfs bloedingen afkomstig van o.a. de luchtzakken of ethmoïd tumoren. Enkel een klein percentage (1-10%) van de longbloeders vertoont epistaxis, bij de meeste blijft het vaak onopgemerkt. (D.R. Hodgson, R.F.Rose, 2000)

b. klinisch onderzoek:

Algemeen was de voedingstoestand goed ( een beetje aan de magere kant), de vacht blonk en ze maakte een vitale, iets wat nerveuze in druk.  Lymfeklieren waren niet gezwollen, slijmvliezen waren roze en de capillaire vullingstijd was < 3 sec.
Hoestreflex was negatief en de trachea auscultatie was normaal. Frequentie van de ademhaling: 12 / min, licht vesiculair ademen werd vastgesteld bij longauscultatie. Hart slag in rust: 28 sl / min en er waren geen abnormaliteiten aan het hart te horen. Lichaamstemperatuur was 37,8 C. Bij uitwendige inspectie was er geen epistaxis waar te nemen. Het dier was goed gevaccineerd tegen influenza, rhinopneumonie en tetanus, het ontwormings protocol werd nauwlettend in de gaten gehouden.
Erge longbloeders kunnen lijden aan conditievermindering. Hoesten en/of veel slikken na intensieve arbeid, om het bloed in de larynx/farynx te verwijderen, wordt ook wel eens opgemerkt bij EIPH.

c. verder onderzoek:

Er werd besloten om verder endoscopisch onderzoek uit te voeren. Het paardje werd gesedeerd met 20 mg romifidine (2 ml Sedivet) en met een praam in bedwang gehouden. Bij dit onderzoek werd gebruik gemaakt van een endoscoop “Olympus” ( lengte 1 m, diameter van 14 mm) en een draagbare halogenen lichtbron.

Via het rechter neusgat werd de endoscoop ingevoerd, inspectie van de ventrale neusgang was normaal. Er waren ook geen abnormaliteiten te zien t.h.v. de rechter nasomaxillaire opening en het ethmoïd. T.h.v de farynx waren er verschillende kleine follikels aanwezig. Dit wijst op een milde vorm van follikulaire faryngitis (graad 2), wat veel voorkomt bij een jonge paarden. De epiglottis was normaal van grootte, glanzend, roze aspect en normale ligging. T.h.v. luchtzak- kleppen waren geen sporen van bloed of andere uitvloeiingen te zien. T.h.v. de ventrale wand van de trachea was er een fijn bruin bloedspoortje waar te nemen, de wand zag er normaal uit er was ook geen mucus te zien.

Het is normaal aan te raden een endoscopisch onderzoek te doen een half uur tot twee uur na de training, nl. veel longbloeders elimineren het tracheaal bloed een uur na inspanning. Dit wil echter niet zeggen dat wanneer er geen bloed waarneembaar is in de trachea, het dier niet verdacht kan zijn van EIPH. Bij sommige erge gevallen kan zelfs 4 dagen na het longbloeden nog steeds bruin verkleurde bloedstreepjes in de trachea aanwezig zijn. (C.R. Sweeney, 1991) (fig 1)

EIPH kan ook gediagnosticeerd d.m.v. microscopische identificatie van hemosiderinefages (m.a.w. macrofagen die intracytoplasmatisch hemosiderine bevatten) in tracheobronchiale aspiraten. (fig 2) Dit is een zeer gevoelige methode om longbloedingen op te sporen. (S.A. McKane, P.J. Canfield, R.J. Rose, 1993) Men moet echter rekening houden dat hemosiderinefages ook voorkomen bij pleuropneumonia, pulmonaire abcedatie, neoplasieën of thoracale trauma’s. Een accurate bepaling wanneer juist het longbloeden is ontstaan is heel moeilijk, nl. heamosiderinefages kunnen zelfs tot 150 dagen na het longbloeden gedetecteerd worden. Dit impliceert dat alveolaire macrofagen een zeer trage clearence hebben. (M.W. O’Callaghan et al, 1987)

Thoracale radiografiën kunnen een zeer milde verhoging van de densiteit van het bronchointerstitiaal patroon vertonen, maar over het algemeen is deze methode te onnauwkeurig om als detectie methode voor EIPH te gebruiken. (M.W. O’Callaghan et al, 1987)

Detectie van veranderingen van de longventilatie en perfusie d.m.v. radioactieve nucleotides gedetecteerd door een gamma camera, is een gevoelige methode om longbloeders te detecteren, maar is uiteraard voor de praktijk een onbruikbare methode.

Humaan meet men de CO diffusie capaciteit (DLco) om intrapulmonaire bloedingen op te sporen, nl. extra vasculair bloed neemt een extra hoeveelheid CO op, waardoor de DLco stijgt. (E. Aguilera-Tejero, 1995)
Deze techniek heeft men ook uitgeprobeerd bij paarden, maar hierbij zag men eerder een paradoxale daling van de DLco. (E. Aguilera-Tejero et al, 1994) Spijtig is deze methode bij paarden inefficiënt voor het diagnostiseren van EIPH.

De arteriële zuurstof spanning (PaO2) bij racepaarden die regelmatig leden aan epistaxis na een race was beduidend lager (69 mm Hg) dan een controle groep van de zelfde leeftijd die nooit epistaxis hadden vertoond (80 mm Hg). (A. Littlejohn, W. Howell, V. Killeen, 1984) Daarom is het interessant om de Pa02 te meten bij paarden in training, om hierdoor een idee te krijgen van de ontwikkeling en ergheid van EIPH.

d. pathologische veranderingen:

Bij paarden die herhaaldelijk longbloeden vind men postmortaal, bilateraal symmetrisch, donker verkleurde dorsocaudale longlobuli, die dens aanvoelen. De craniale en ventrale lobuli zien er merendeel normaal uit. Bij het aangetaste longweefsel ziet men bloedingen in de het parenchymaal weefsel en soms zelfs de subpleura.  Deze letsels kunnen tot eenderde van het long oppervlakkte in beslag nemen. De subpleurale bronchiale arteries zien er erg prominent uit. (J.H. Johnson et al, 1973) (M.W. O’Callaghan et al, 1987)

Histopathologisch ziet men bij de meeste van de aangetaste longdelen bronchiolitis en hemosiderofages die zich in en rond deze bronchiolen bevinden. Een verhoogde verbindweefseling (fibrose) tussen submucosale en peribronchiolaire lagen in de alveolaire septa en de dieper gelegen delen van de pleura zorgt er voor dat de elasticiteit van het aangetast longweefsel verminderd. (J.H. Jonhson et al,1973) (C.R. Sweeney, L.R. Soma, 1983) (M.W. O’Callaghan,1987)

e. etiologie:

De etiologie van EIPH is nog steeds gebaseerd op verschillende hypotheses. Een van de meest aanvaardbare theorieën verondersteld dat men eerder temaken heeft met een fysiologisch dan wel met een pathologisch proces. De grote hoeveelheid bloed die eerder door een beperkt, pulmonaire vasculaire ruimte moet vloeien, zou de basis zijn van deze aandoening.

De longvasculatuur bestaat uit twee systemen nl. de pulmonaire en de bronchiale circulatie. De pulmonaire circulatie ontvangt zuurstof arm bloed van de rechter ventrikel. Deze circulatie is niet alleen verantwoordelijk voor de bloedgas uitwisseling maar ook voor het metabolisme van het capillair endotheel. M.a.w. de pulmonaire circulatie kent een lage druk en een groot volume. De bronchiale circulatie daarentegen ontvangt zuurstof rijk bloed van de linker ventrikel en dit vertegenwoordigd ongeveer 1% van diens output. Deze circulatie is verantwoordelijk voor de nutritionele behoeften van het longweefsel en dus ook voor diens reparatie. M.a.w. de bronchiale circulatie is een hoge druk, laag volume systeem. Men vermoedt dat de longbloedingen uitgaan van de bronchiale arteries, dit omdat bij paarden die lijden aan EIPH, bronchiale arteriële neovascularisatie en SAD (small airway disease) te vinden was. (M.W. O’Callaghan et al, 1987)
SAD, van virale of allergische aarde, zou een ontstekingsreactie veroorzaken die weer op zijn beurt verantwoordelijk is voor secundaire broncho neovascularisatie. Deze nieuwe “fragiele” arteries zouden dan weer makkelijk ruptureren bij hoge drukken tijdens inspanningen en dus aanleiding geven tot longbloedingen. Deze bloedingen zouden dan weer op hun beurt bijdragen tot SAD. (bronchiolitis) (M.W. O’Callaghan et al, 1987) Men weet nog niet of ontstekingsreacties geassocieerd met SAD (bronchiolitis) primair aanleiding geven tot EIPH of dat SAD secundair ontstaan t.g.v. longbloeden.

Een andere hypothese baseert zich op het ruptureren van de pulmonaire capillairen tijdens hoge transmurale druk bij inspanningen. Dit wordt ook wel “stress failure” genoemd. De transmurale capillaire druk is het drukverschil intra- en extra capillair. Deze druk is afhankelijk van de pulmonaire capillaire druk, het longvolume en de negatieve intrapleurale druk tijdens inspiratie. Wanneer de transmurale druk te hoog wordt, veroorzaakt dit een losscheuren (reversiebel) van het capillaire endotheel van de aangrenzende alveolaire epitheel cellen, waardoor bloed in de longalveolen kan terecht komen. (J.B. West et al, 1991)

f. behandeling, preventie:

Momenteel is er geen 100% adequate behandeling bekend voor longbloeden. Dit ook doordat men nog steeds niet de volledige etiopathogenese begrijpt. Toch weet men dat bronchiolitis een belangrijke rol speelt, profylactisch zou het dus aan te raden zijn de “gezondheid” van de long te optimaliseren. Reduceren van stofdeeltjes, allergenen alsook ammoniak in de omgeving van het paard door o.a goede stalhygiëne en ventilatie, spelen een belangrijke rol in de preventie van longproblemen bij paarden. Veel weidegang en stofarme bedding,
zoals vlaslemen, houtkrullen of papiersnippers kan ook hieraan een steentje bijdragen. Ook goed vaccineren en goede ontwormings protocols zijn erg belangrijk.
Bij gevallen met bronchiolitis is het aangewezen de dieren ook te behandelen met antibiotica.

Het gebruik van bronchodilatators ( zoals o.a clenbuterol, ipratropium… ) worden ook wel eens aangewend voor de behandeling van EIPH. Maar er zijn heden te weinig studies die kunnen aantonen dat deze behandeling preventief of curatief werkzaam zou zijn.

Furosemide (1 mg/kg) wordt tegenwoordig in de racepaardensport het meeste aangewend zowel preventief als curatief. De meeste racecommissies laten een dosis van 150 tot 300 mg intraveneus een paar uur voor het racen toe. Furosemide vermindert de pulmonaire weerstand en verbetert de long elasticiteit bij pony’s in rust die lijden aan COPD ( chronic obstructive pulmonary disease). (R.V. Broadstone et al, 1991) Dit effect zou gemedieerd zijn door prostaglandine, want flunixin meglumine verhindert de furosemide geïnduceerde bronchodilatatie. (S Rubie et al, 1993) Dus het gelijktijdig toedienen van cyclooxygenase remmers zoals aspirine, phenylbutazone en flunixine meglumine met furosemide is tegen aangewezen. Furosemide vermindert ook de bloeddruk (daling “preload” van het hart) t.h.v. het rechter atrium, pulmonaire arteries en capillairen waardoor de kans op rupturen zou verminderen. Toch ondanks deze voordelen, belet furosemide het ontstaan van longbloeden niet. (J.R. Pascoe,1980) (C.R. Sweeney et al, 1984) (B.K. Erickson,1989)

We besloten om in dit geval het paardje een paar weken rust te gunnen en vervolgens de training over een maand weer geleidelijk op te bouwen. Het management van deze anglo-arabier was goed. Het dier was goed gevaccineerd en regelmatig ontwormd, stond op houtskrullen en had een behoorlijke huisvesting. Medicamenteus besloten we om voorlopig het paard te behandelen met “Epistop”, een product van AVS op basis van phytoaromatische extracten, die de bloedvatenwanden zou versterken???

Gedurende 6 maanden heb ik dit paardje gevolgd, zonder nog enige epistaxis waar te nemen. Deze anglo-arabier presteerde dit seizoen erg goed, tot zelf een selectie voor het Belgisch kampioenschap. Of de behandeling een succes was is statistisch niet na te gaan. Ik denk eerder dat dit geval een éénmalige bloeding was, en dat we herhaaldelijke longbloedingen voorlopig niet moeten verwachten.

g. conclusie:

Longbloeden is een veel voorkomende aandoening, die vaak bij recreatie paarden onopgemerkt voorbij gaat. In de praktijk is het relatief makkelijk om de diagnose te stellen d.m.v. een eenvoudige endoscopisch onderzoek. Kliniekomstandigheden maken de diagnostiek van deze aandoening comfortabeler, maar zijn echter geen noodzaak.  Zolang men de echte pathogenese niet volledig kent, hebben de huidige behandelingen weinig waarde. Toch begrijp ik dat veel paardeneigenaars “geen behandeling” niet kunnen accepten en dat het als practicus vaak beter is zich te wenden tot één van de phytoaromatische produkten.

LITERATUURLIJST :

Aguilera-Tejero E et al (1994): Evaluation of a technique for detection of pulmonary hemorrhage in horses, using carbon monoxide uptake, Am J Vet Res 55:1032-1036.

Aguilera-Tejero E et al (1995): Autologous blood instillation alters respiratory mechanics in horses, Equine Vet J 27:46-50.

Akbar S.J., Derksen F.J., Billah A.M. et al (1994): Exercise induced pulmonary haemorrhage in racing camels, Vet Rec 135:624-625.

Ainsworth D.M. (1999): Diseases of the lung: Idiopathic diseases. Equine medicine and surgery, 5 th edn. Vol 1, Ed: P.T. Colahan, I.G. Mayhew, A.M. Merrit and J.N. Moore, Mosby, Missouri. 546-552.

Broadstone R.V. et al. (1991): In vitro responses of airway smooth muscle from horses with recurrent airway obstruction, Pulmon Pharmacol 4:191-202.

Erickson B.K. (1989): Does the research support using furosemide? Equine Athlete 11:35-38.

Hodgson D.R., Rose R.F. (2000): Manual of equine practice, second edition 221-222.

Johnson J.H. et al. (1973): Epistaxis, Proc 19th Annu Conv AAEP 19:115-121.

King R.R., Raskin R.E., Rosbolt J.P. (1990): Exercise-induced pulmonary hemorrhage in the racing greyhound dog, J Vet Intern Med 4:130.

Lapointe J.M., Vrins A., McCarvill E. (1994): A survey of exercise-induced pulmonary haemorrhage in Quebec Standardbred racehorses, Equine Vet J 26: 482-485.

Littlejonh A., Howell W., Killeen V. (1984): Pulmonary arterial Haemodynamics and blood gas values of Thoroughbred racehorses with a history of epistaxis during a race, Vet Res Com 8:41-45.

Mason D.K., Collins E.A., Watkins K.L. (1983): Exercise-induced pulponary haemorrhage in the horse. In Snow D.H., Persson S.G.M., Rose R.J., eds: Equine exercise physiologie, Cambridge, Granta Editions, pp 57-63.

McKane S.A., Canflield P.J., Rose R.J. (1993): Equine bronchoalveolar lavage cytology: survey of Thoroughbred racehorses in training, Aust Vet J 70:401-404.

O’Callaghan M.W. et al. (1986): Exercise-induced pulmonary heamorrhage in the horse: results of a detailed clinical, post mortem en imaging study. Clinical profile of horses, Equine Vet J 19:384-388.

O’Callaghan M.W. et al. (1987): Exercise-induced pulmonary heamorrhage in the horse: results of a detailed clinical, post mortem and imaging study. Radiological/pathological correlations, Equine Vet J 19:419-422.

O’Callagham M.W. et al. (1987): Exercise-induced pulmonary haemorrhage in the horse: results of a detailed clinical, post mortem and imaging study. Gross lung pathologie, Equine Vet J 19:389-393.

O’Callagham M.W. et al. (1987): Exercise-induced pulmonary haemorrhage in the horse: results of a detaild clinical, post mortem and imaging study. Microscopic observations, Equin Vet J 19:411-418.

O’Callagham M.W. et al. (1987): Exercise induced pulmonary haemorrhage in the horse: results of a detailed clinical, post mortem en imaging study. Conclusions and implications, Equine Vet J 19:428-434.

Pasco J.R. (1989): Exercise-induced pulmonary hemorrhage, Equine Vet Sci 9: 198-200.

Pascoe R., J.D. Wheat (1980): Historical background, prevalence, clinical findings and diagnosis of exercise-induced pulmonary hemorrhage on the racing horse, Proc 26th Annu conv AAEP, pp 417-420.

Raphel C.F., L/R. Soma (1982): Exercise induced pulmonary hemorrhage in Thoroughbreds after racing and breezing, Am J Vet Res 43:1123-1127.

Robertson J.B. (1913): Biological searchlight on racehorse breeding. VI. The hereditary of blood-vessel breaking in the Thoroughbred, Blood Stock Breeders Rev 1:265-281.

Rubie S. et al. (1993): Flunixin meglumine blocks furosemide-induced bronchodilatation in horses with chronic obstructive pulmonary dease, Equine Vet J 25:138-142.

Sweeney C.R. (1991): Exercise-induced pulmonary hemorrhage, Vet Clin North Am Equine Pract 7:93-104.

Sweeney C.R., Soma L.R. (1983): Exercise-induced pulmonary haemorrhage in the horse after different competitive exercise. In Snow D.H., Persson S.G.M, Rose R.J, eds: Equine exercise physiology, Cambrige, Granta Editions, pp 51-56.

West J.B. et al. (1991): Stress failure in pulmonary capillaries, J Appl Physiol 70:1731-1742.