Inleiding

Maxillaire sinusitis is een veel voorkomende aandoening bij het paard. Unilaterale neusvloei is daarbij het meest opvallend klinische symptoom. Sinusitis (empyema) is voor meer dan de helft van de gevallen secundair te wijten aan tandproblemen. (P.M. Dixon, persoonlijke communicatie, 2001)
De bron van de neusvloei kan d.m.v. een eenvoudig endoscopisch onderzoek opgespoord worden. Wanneer de uitvloei afkomstig is van de nasomaxillare apertura, kan men een infectie van de paranasale sinussen verwachten.

De maxillaire sinus is de grootste van de vier sinussen die deel uitmaakt van het paranasale sinuscomplex. Bij volwassen paarden is de maxillaire sinus dorsaal begrensd door een lijn caudaal van het foramen infraorbitale, parallel met de crista facialis. Het rostale einde is een lijn die begint van de crista facialis tot het foramen infraorbitalis. Het caudale einde stopt vlak voor het oog tot rostaal van de processus zygomaticus. Bij jonge paarden ligt het ventrale einde een stukje hoger doordat zich daar de nog niet geërupteerde volwassen kiezen bevinden.
Het paard heeft twee maxillaire sinussen, een kleinere rostaal gelegen sinus (sinus maxillaris rostralis) en een grotere caudaal gelegen sinus (sinus maxillaris caudalis). De twee sinussen zijn gescheiden door een schuin septum sinuum maxillarium. De lokalisatie van dit septum varieert. Bij de meeste paarden ligt dit septum 4 à 6 cm achter het rostale einde van de crista facialis. (R. Nickel, A. Schummer, E.Seiferle,1986) De rostaal gelegen maxillaire sinus staat in verbinding met de ventrale conchaal sinus. Het caudale deel van de maxillaire sinus staat in verbinding met de frontale sinus via de frontomaxillaire opening. De rostale en caudale maxillaire sinus communiceren met de neusholte via de apertura nasomaxillairis.

Het caudale deel van de wortel van de bovenste 4de premolaar (PM4) en de wortels van de drie bovenste molaren (M1-M3) bevinden zich in de maxillaire sinus. Vandaar dat infecties van deze tandwortels aanleiding kunnen geven tot een secundaire sinusitis.
Het maxillaire septum ligt ongeveer tussen de 4de en 5de kies (M1 en M2).
Doordat de wortels van deze laatste 4 maxillaire kiezen dicht bij de ventrale meatus liggen kan infectie met botdeformatie leiden tot een vernauwing van de neusgang met het belemmeren van de luchtstroom tot gevolg.

a. anamnese:

Deze winter werd mij een 12 jarige BWP merrie aangeboden met een plotse purulente neusvloei t.h.v. het linker neusgat. Het dier werd regelmatig dressuurmatig gereden (minimum 5 keer per week gedurende 1 uur). Dit paard stond op een manege en had een paar uur per dag weidegang. Buiten de neusvloei waren er geen andere klachten. De eetlust was goed, er werden tijdens het eten geen proppen gemaakt en tijdens het rijden waren er geen klachten in de mond. Sinds 3 jaar werd het gebit van de merrie jaarlijks gecontroleerd en de tanden werden zonodig bijgevijld. Om het half jaar werd ze gevaccineerd tegen influenza en rhinopneumonie en jaarlijks ingeënt tegen tetanus. Het ontwormingsprotocol werd goed opgevolgd.

b. klinisch onderzoek:

Dit paard verkeerde in een optimale conditie. Ze had een goede eetlust en haar vacht blonk. Deze merrie maakte beslist geen zieke indruk en was qua voedingstoestand ideaal. Een gele, slecht ruikende, purulente neusvloei was waar te nemen t.h.v. het linker neusgat. De luchtcirculatie t.h.v. deze neusgang werd niet belemmerd. De submandibulare lymfeknopen waren wat opgezet, er waren geen pijnlijke fasciale zwellingen te bemerken, percussie van de linker frontale en maxillaire sinus klonk minder hol dan t.h.v. de rechter zijde. De slijmvliezen waren roze en de capillaire vullingstijd was minder dan 3 seconden. Auscultatie van de trachea, longen en hart was normaal. Er was geen hoestrefex op te wekken. Het dier had een normale lichaamstemperatuur (37,8 C)

De mond van het paard werd grondig gespoeld met een chlorhexidine-oplossing. Een Hausmann mondspeculum werd in de mond geplaatst om veilig en grondig de mond te kunnen onderzoeken. Bij palpatie bleek dat bij de voorlaatste linker bovenste kies (210), een lateraal deel van de klinische kroon sagittaal was afgebroken. De rest van de tanden bleek in orde te zijn, de tand occlusie was perfect, enkel kleine emailepunten aan de buccale zijde van de bovenste en de linguale zijde van de onderste kiezen waren waar te nemen. Er was geen abnormale mondgeur te bemerken.

c. verder onderzoek:

Een nasale swab werd genomen voor bacteriologisch en cytologisch onderzoek. Talrijke leucocyten, enkele grampositieve kokken en gramnegatieve staafjes waren in het staal gevonden. Echte pathogene bacteriën kwamen hierin niet voor. Ideaal zou geweest zijn om rechtstreeks een staal te nemen van het empyeem via een percutane centesis van de maxillaire sinus. Op dat moment was dit praktisch niet mogelijk.

Er werd besloten een endoscopisch onderzoek uit te voeren om de oorsprong van de neusvloei te achterhalen. Als endoscoop werd een “Olympus” (lengte 1m, diameter van 14 mm) en een draagbare halogenen lichtbron gebruikt. Om ons werk wat makkelijker te maken werd het paard gesedeerd met 24 mg romifidine (3 ml Sedivet) intraveneus en met een praam in bedwang gehouden. Vervolgens werd de endoscoop via het linker neusgat ingevoerd. Een duidelijke purulente uitvloei was afkomstig van de nasomaxillaire opening die caudaal gelegen is van de dorsale meatus. Het ethmoïd, de luchtzakken en de farynx bleken normaal te zijn. Deze bevindingen deden ons vermoeden dat het om een sinusitis ging.
Het is mogelijk om rechtstreeks de sinus endoscopisch te bekijken. Hiervoor kan men gebruik maken van een dunne arthoscoop (diameter 4mm) of een endoscoop met een niet te grote diameter. Via een percutane centesis (zie behandeling), kan de sonde via de gemaakte opening tot in de sinus geschoven worden. Dit is ook een procedure die men bij het staande, gesedeerd paard kan uitvoeren.

Om dit verder te onderzoeken werden vervolgens radiografieën van het hoofd gemaakt met een draagbaar hoogfrequent rx-toestel (Gierth HF 80 plus) en groengevoelige snelle schermen van 24 x 30 cm. Het hoofd van dit gesedeerd paard werd op een statief geplaatst en in de mond werd een houten blok van 6 cm tussen de snijtanden geklemd. Doordat de tanden hierdoor niet op elkaar staan, kan het kauwvlak en de interdentale spaties beter op de radiografieën bekeken worden.
Drie rx-foto’s van het hoofd werden genomen nl. één laterale, en twee schuine om de tandwortels te kunnen uitprojecteren. Een rooster werd niet gebruikt, omdat er weinig strooistraling optreedt bij stralen die door weinig botmassa heen moeten. De laterale foto werd horizontaal genomen met een KV van 66 en een stralingstijd van 0,08 sec. De twee schuine foto’s werden met dezelfde stralingswaarden gemaakt. De eerste cassette werd vlak tegen de linkerzijde van het hoofd geplaatst, het rx-toestel bevond zich aan de rechter zijde van het paard en de straal was van boven naar onderen gericht met een hoek van ongeveer 30° en een focusafstand van 75 cm. Hierdoor werden enkel de tandwortels van de linkerbovenkaak uitgeprojecteerd op de radiografie. Hetzelfde werd gedaan aan de rechter zijde waarbij de cassette tegen de rechterkant van het hoofd werd gehouden en het rx-toestel aan de linkerkant van boven naar onderen was gericht. (fig 1) Hierdoor konden de tandwortels van de beide kanten met elkaar vergeleken worden.
De laterale radiografie was iets overbelicht, waardoor de verwachte vloeistoflijn t.h.v. de sinus niet te zien was. Twee dagen later werd deze foto opnieuw gemaakt, maar weer was er niets abnormaal te zien. Dit was misschien te wijten aan het feit dat het paard al een antibiotica behandeling gekregen had en er bijgevolg reeds minder empyeem aanwezig was.
Ook bij de schuine opnames waren er geen tandwortelabnormaliteiten te zien.

Een meer precieze diagnose was mogelijk geweest door gebruik te maken van een CT-scan (computed tomography) of nucleaire scintigrafie. Vermits de hoge kostprijs en doordat er maar enkele instellingen zijn die deze diagnose middelen aanbieden, was dit geen optie.

d. behandeling:

Deze merrie werd één keer intraveneus behandeld met 1,2g trimethoprim en 6 g sulfadoxine (30 ml Duoprim). Deze behandeling werd voorgezet peroraal met
1,5 g trimethoprim en 7,5 g sulfadoxine BID (15 g Emdotrim 60%).

Twee dagen later, gelijktijdig met de tweede radiografiepoging, werd er een percutane centesis van het linker caudale deel van de maxillaire sinus uitgevoerd.
Het paard werd weer gecedeerd, ditmaal met 32 mg romifidine (4 ml Sedivet) en het hoofd werd op een statief geplaatst.
Er werd een imaginaire lijn getrokken tussen de mediale oogcantus en het rostale begin van de crista facialis. Net caudaal en in het midden van deze lijn werd 5 ml mepivacaïne 2% (Scandicaïne) subcutaan ingespoten. Om zeker te zijn dat de trepanatie opening niet op het tussenschot werd gemaakt, werd door percussie van de maxillaire holte dit tussenschot nog eens extra gelokaliseerd. Vervolgens werd een kleine incisie door de huid gemaakt, en met een 5 mm, steriele hard stalen boor werd voorzichtig bij lage toeren een gat geboord in het caudale deel van de maxillaire sinus. De boorkop werd met steriel fysiologisch water afgekoeld. De gebruikte boormachine was een eenvoudige accuboor met een variabele toerental. Een 14 G katheter werd tot in de sinus gebracht en gefixeerd aan de huid door enkele hechtingen. Hierna werd met 1 liter steriele fysiologische oplossing (0,9% Baxter), d.m.v. een infusieset gekoppeld aan de katheter, de sinus gespoeld. (fig 3) Bij het spoelen kwam aanvankelijk pus uit de linker neusopening, na ongeveer 5 minuten was dit volledig verdwenen. Het spoelen van de sinus werd dagelijks herhaald gedurende één week.

Alhoewel het vermoeden groot was dat de apicale infectie van de linker voorlaatste kies de oorzaak was van deze sinusitis, kon dit radiologisch niet bewezen worden.
Toch besloot ik om tot een extractie van deze tand over te gaan. Door de moeilijke bereikbaarheid en doordat een deel van de klinische kroon was afgebroken, werd er geopteerd om de kies niet peroraal te trekken, maar om onder volledige anesthesie, via een fasciale beenflap t.h.v. de maxillaire sinus, de tand er uit te “stempellen”.

Een week na het ontstaan van de eerste symptomen werd het paard doorgestuurd voor operatie naar de faculteit diergeneeskunde te Merelbeke. Deze merrie vertoonde op dat moment geen symptomen. De antibiotica werd veranderd door één maal per dag 2,5 g neomycine en 4000 000 IE procaïne penicilline intramusculair (20 ml Neopen) gedurende 3 weken. Gedurende zes dagen postoperatief werd 2 g fenylbutazone peroraal SID toegediend.
Men opteerde om via een fasciale beenflap de kies eruit te stempelen. Dit heeft om cosmetische redenen en goede bereikbaarheid van de tandwortel, voorkeur op het maken van een grote trepanatie opening. Na het openen van de sinus leek op het eerste zicht alles normaal te zijn. Maar nadat de kies was verwijderd, bleek voedsel via een zeer kleine opening via de pulpa holte, tot in de apex van de tand te zijn doorgeschoven. (fig 4) Hierdoor werd de maxillaire sinus geïnfecteerd.
Hadden we deze bron van infectie niet verwijderd, dan was dit probleem niet opgelost geraakt en konden er bijgevolg misschien erge botveranderingen ontstaan. De ontstane holte waar de kies had gezeten werd via de mondholte d.m.v. een vinylpolysiloxan plug (VPS putty) afgesloten. Hierdoor kon voedsel via de mond de sinusholte niet bereiken en infecteren.

e. nazorg, complicatie’s en opvolging:

Deze patiënt verbleef nog twee weken in de kliniek. Tijdens deze periode werd de sinus nog driemaal gespoeld en na 4 dagen werd er een nieuwe plug terug in de tandsokkel geplaatst omdat de oude was verdwenen.
Thuis kreeg dit paard nog de resterende week antibiotica, en elke dag werd de mond geïnspecteerd. Er werd geadviseerd om het paard op de grond eten en drinken te geven en zoveel mogelijk op de weide te laten. Hierdoor wordt het hoofd lager gehouden zodat de sinus beter kan draineren. Na vijf dagen thuis, bleek de plug plots verdwenen te zijn en voedsel was diep in de wonde geduwd. De purulente neusvloei en een rottende geur waren ook weer teruggekeerd. De merrie werd gecedeerd en vervolgens werd de wonde grondig gespoeld met een chlorhexidine- oplossing. De wonde was al gedeeltelijk dicht gegranuleerd. Desondanks het spoelen en het curetteren van de wonde konden de laatste voedselresten niet verwijderd worden. Hierdoor werd besloten om geen nieuwe plug aan te brengen omdat we anders de infectie zouden omsluiten. De antibiotica therapie werd verlengd met twee weken en 3 keer per week werd de sinus en de wonde gespoeld. Na 2 weken leek alles in orde te zijn en de behandeling werd stop gezet. Na een kleine week begonnen de symptomen opnieuw. Vervolgens werd de antibiotica weer veranderd in trimethoprim en sulfadoxine peroraal BID gedurende één maand. Tijdens deze maand werd de sinus en de wonde in de mond, twee keer per week gespoeld. Uiteindelijk twee maanden na de operatie was de wonde volledig dicht gegranuleerd en de neusvloei was niet meer teruggekomen.

f. conclusie:

Met een accurate diagnose vanaf het begin kan men veel tijd winnen en gerichter een maxillaire sinusitis behandelen. Vele collega’s behandelen een unilaterale neusvloei eerst met een antibiotica therapie, pas wanneer deze geen succes heeft gaat men verder zoeken naar oorzaak. Deze manier van werken kan succes hebben, maar men loopt wel risico op het ontstaan van botdeformaties die de nasale passage kunnen belemmeren, als ook antibiotica resistentie.
Het is altijd raadzaam bij een unilaterale neusvloei de mond altijd goed te inspecteren, liefst met een mondspeculum en een lichtbron. Bij secundaire sinusitis ten gevolge van tandproblemen is de neusvloei heel vaak purulent en heeft een typische slechte geur.

LITERATUURLIJST :

Baker G.J., Easley J. (1999): Equine dentistry: The systemic effects of dental disease, secondary consequences of dental disease. 10, 136-138.

Baker G.J., Easley J. (1999): Equine dentistry: Dental imaging. 11, 139-169.

Beard W.L., Hardy J. (2001): Diagnosis of conditions of the paranasal sinuses in the horse. Equine Vet. Educ. 13, 265-273.

Colahan T.P., Mayhew I.G., Merritt A.M., Moore J.N. (1999): Equine medicine and surgery, fifth edition. Diseases of the nasal cavity and paranasal sinuses, Vol 1, 480-486.

Dixon P.M., Duncanson G., Easley J., Ramzan P., Scrutchfield W.L. (2001): Cursus: Advanced equine dentistry for veterinary surgeons, Easter Bush Veterinary Center, Edinburgh.

Nickel R. Schummer A., Seiferle E. (1986): The anatomy of the domestic animals
Vol 1: The locomotor system of the domestic mammals, Skeleton of the head of the horse, 163-165.

Rose R.F., Hodgson D.R. (2000): Manual of equine practice, second edition. W.B. Saunders. Sinusitis, 215-217.

Inleiding

Orale extractie van een kies bij een paard werd al beschreven in 1906 door Merillat, maar wordt tegenwoordig, spijtig genoeg, nog weinig uitgevoerd. Er wordt nog vaak voorkeur gegeven aan het meer invasieve “stempelen” van de tanden of laterale alveolaire buccotomie onder algemene anesthesie.

Na jaren van weinig vooruitgang in de tandheelkunde bij paarden, stijgt de laatste jaren de interesse naar de ontwikkeling van nieuwe technieken en het re-evalueren van traditionele technieken. (P.M. Dixon, 1993)

Een verbetering van sedatie en analgesie de laatste 25 jaar, heeft bijgedragen naar het zoeken van nieuwe, minder invasieve operatie technieken. Ook wordt het hierdoor makkelijker en veiliger om paarden staande te opereren.

De meest frequente indicatie voor het verwijderen van een kies bij het paard zijn apicale infecties, erge diastema’s met peridontale infecties of polydontia. In vele gevallen van chronische apicale infectie of diastema’s geassocieerd met voedsel impactie en peridontale infecties, zijn conservatieve behandelingen vaak niet succesvol en extractie van de tand blijft de enige optie. (P.M. Dixon et al, 2000)

a. anamnese:

Vorig jaar in de winter werd ik gevraagd, door een collega, om de tanden van een 18 jarige BWP merrie te onderzoeken. Het dier zou chronisch vermageren over een periode van ongeveer 3 maanden en maakte af en toe proppen tijdens het eten van hooi. Volgens de eigenares die deze merrie twee keer per week op een wandeling van één uur nam, waren er geen klachten in de mond tijdens het rijden.

Het paard had overdag weidegang en in de winter werd altijd voldoende droog hooi bijgegeven (+- 6 kg).
‘s Avonds werd het dier naar binnen gebracht in een op gestrooide stal. Ze kreeg twee keer per dag 2 kg standaard mengeling, met ‘s avonds nog eens extra hooi (3 kg).

Het dier stond met twéé andere paarden op de wei, de paarden waren goed gevaccineerd en het ontwormingsprotocol werd nauwlettend in de gaten gehouden.

Een routine bloedonderzoek door hun dierenarts wees op een milde infectie, de meeste parameters waren echter normaal. Het dier kreeg twee keer per dag per oraal trimethoprim samen met sulfadiazine gedurende twee weken.

b. klinisch onderzoek:

Deze merrie maakte een vitale indruk, de vacht blonk, maar de voedingstoestand was slecht. De mandibulaire lymfeknopen waren wat opgezet, slijmvliezen waren roze en de capillaire vullingstijd was <3 sec. Geen neus uitvloei te zien. Auscultatie van de trachea, longen en hart was normaal en de temperatuur (38,2 C) was niet verhoogd.

Er was een zure, rottende mondgeur waar te nemen. Palpatie van het kaakgewricht leek normaal, laterale verschuiving van boven en onderkaak ging moeilijk en was beperkt. (slechts halve centimeter aan beide kanten)

Een Hausmann mondspeculum (fig 1) werd aangebracht en de mond werd gespoeld met een chloorhexidine-oplossing. Bij inspectie van de mond was er een duidelijke diastema met voedsel impactie tussen 308 en 309. (Triadan nummering) (m.a.w. 4de linker mandibulaire pre-molaar en de 1st linker mandibulaire molaar)
Net boven dit diastema was er een piramidevormige dentale uitgroei van het caudale deel van 208 en het craniale deel van 209. (m.a.w. 4de linker maxillaire pre-molaar en de 1st linker maxillaire molaar) De piramidevormige uitgroeien van deze tand paste net in dit diastema, en zorgde ervoor dat het voedsel steeds dieper in de geïnfecteerde tandalveole werd geduwd.
T.h.v. de rechterzijde van de mond speelde zich ongeveer het zelfde scenario af, maar in een veel mindere mate. M.a.w. er was een diastema tussen 408 en 409 aan het ontstaan met hierboven een milde piramidevormige uitgroei van het caudale deel van 108 en het craniale deel van 109.

Palpatie van 308 en 309 was duidelijk pijnlijk, 308 was niet meer in lijn met de andere kiezen en was een halve centimeter naar de linguale zijde verplaatst. Deze twee kiezen leken niet meer volledig vast te zitten. Bij het manueel verwijderen van het “rottend” voedsel was er een duidelijke recessie te zien van de gingiva met hyperaemie. (gingivitis)

Er werd besloten om geen radiografieën van de linker onderkaak te maken om zo de kosten wat te drukken. Toch waren de klinische symptomen duidelijk genoeg, om aan te nemen dat het om een peridontale infectie van 308 en 309 ging.

Aan de bucale zijde van de bovenste kiezen en de linguale zijde van de onderste kiezen waren scherpe emaile punten te voelen die al reeds t.h.v. de wang en tong aften hadden veroorzaakt.

c. staande orale extractie van 308 en 309:

Het paard kreeg nog altijd per oraal, twee maal per dag, trimethoprim en sulfadiazine toegediend. Twee dagen voor de operatie was men ook begonnen met het toedienen van NSAID per oraal.

De merrie werd intraveneus gesedeerd met 32 mg romifidine (= 4 ml Sedivet) en 50 mg methadone (= 5 amp. 10mg/ml Mephenon). Na ongeveer 10 minuten werd het hoofd, van de goed gesedeerde merrie, op een statief geplaatst en met een praam werd ze nog extra onder bedwang gehouden.

Met een spinale naald van 18 G en 15,2 cm lang, werd een geleidings anesthesie uitgevoerd t.h.v. het foramen mandibulare. (fig 2) De naald werd ongeveer 14 cm diep, via mediale zijde van de linker ventrale ramus van de mandibula, richting linker oog, en ongeveer loodrecht op het kauwvlak, 20 ml mepivacaïne 2% (scandicaïne) toegediend.

Na 5 minuten werd de Hausmann speculum ingebracht en de mond werd grondig gespoeld met een chlorhexidine oplossing zodat alle voedselresten waren verwijderd. Een goede hoofdlamp is essentieel om accuraat de instrumenten aan te brengen.

Het tandvlees t.h.v. 308 en 309 werd aan de buccale en linguale zijde losgemaakt d.m.v. een “dental pick” (fig. 3) Vervolgens werd een “molare separator” (fig 3) tussen 307 en 308 geplaatst en voorzichtig dicht geknepen om zo het peridontaal ligament te scheuren. Het is niet aan te raden om de separator te gebruiken tussen de eerste twee kiezen voor extractie van de tweede kies, want de kans is groot dat men de gezonde eerste kies ook los wrikt. Hetzelfde geld bij een extractie van een voorlaatste kies.

De kiezen tang (fig 3) werd nauwkeurig, op enkel de klinische kroon van 308, geplaatst en de handgrepen werden door een oude fietsband dichtgehouden. (fig 4) Voorzichtig werd, zonder al te veel kracht, de tang in een horizontaal vlak heen en weer bewogen, zodat de kies rond zijn sagitale axis begon te roteren en het peridontaal ligament werd uitgerokken. Het is essentieel om de tang in een horizontaal vlak te houden en niet te kantelen, om het breken van de kies te vermijden. ( W.L. Scrutchfield et al, 2000) Na ongeveer 20 minuten begon men een “soppend” geluid te horen, dit doordat vers schuimend bloed t.h.v. het tandvlees was ontstaan. De tand begon steeds meer te bewegen in zijn tandalveole en kon met de vingers makkelijk heen en weer bewogen worden.
D.m.v. een fulcrum (fig 3) onder de kiezentang te plaatsen, ontstond er een verticale hefboom kracht, zodat de kies omhoog getrokken werd.

Na het verwijderen van 308, werd de molare separator tussen 309 en 310 geplaatst en voorzichtig dicht geknepen. Zonder al te veel moeite kwam ook 309 los te zitten, waarna de kiezentang op de klinische kroon van 309 werd geplaatst. De tang werd opnieuw in een horizontaal vlak heen en weer bewogen, en na 5 minuten kon de kies zonder problemen verwijderd worden. Het peridontale ligament was t.h.v. de caudale zijde van 308 en de craniale zijde van 309 praktisch volledig verdwenen.

De ontstane wonde werd nog eens grondig gespoeld met een chlorhexidine oplossing en d.m.v. palpatie met de vinger gecontroleerd op eventuele been en tand fragmenten. Gebeurt het toch dat een stukje tandwortel achter blijft, dan kan men met een dental pick of met een speciale oogcurette proberen deze fragmenten te verwijderen. Dit is niet altijd mogelijk, maar zolang dit fragment niet geïnfecteerd is, kan het bij de meeste oudere paarden zonder echte problemen achterblijven. (J. Easley, persoonlijke communicatie, 2001)

De twee tandalveoles bleken “schoon” te zijn en d.m.v. een Panasil zachte putty (polyvinylsilicone) werd er geprobeerd om de wonde voorlopig af te sluiten. Dit bleek echter geen succes te zijn, nl. de wonde was waarschijnlijk te breed en te ondiep, door het gestolde bloed, zodat deze plug niet op zijn plaatst bleef zitten.

De twee piramidevormige tand uitgroeiingen (108-109, 208-209) werden door een hard stalen boorkop, aangedreven door een dremel, weggeslepen. (fig 3)
De emaile punten werden d.m.v. een carbide vijl, af gevijld.

d. nazorg en opvolging:

Het paard kreeg nog gedurende drie dagen NSAID’s per oraal, en gedurende twee weken antibiotica (trimethoprim en sulfadiazine).
Post operatief werd twee dagen lang zacht geweekt voedsel (standaard brokken met zemelen geweekt) gegeven zonder hooi. Gedurende één week werd de wonde gespoeld met een lauwe oplossing van chlorhexidine.

Na 14 dagen werd de wonde nog eens gecontroleerd, en het bleek dat ze praktisch was geheeld. De rottende mondgeur was volledig verdwenen.
Deze merrie had na twee dagen postoperatief haar eetlust volledig teruggekregen. De wandelingen werden twee weken na de operatie hervat zonder enige problemen in de mond.

Doordat deze twee mandibulaire kiezen getrokken waren, konden de tegenovergestelde kiezen (208 en 209), “doorgroeien” in het ontstane gat.
Het is daarom noodzakelijk om deze twee maxillaire kiezen elk half jaar bij te vijlen, zodat er geen “kantelen” gebit kan ontstaan, waardoor het paard belemmert wordt bij het eten in zijn laterale maalbeweging.

Na zes maanden werd de mond van deze merrie nagekeken en bijgevijld. De voedingstoestand was duidelijk verbeterd en het paard deed het algemeen uitstekend.

e. complicaties:

Complicaties na orale extractie van een kies zijn zeldzamer dan bij het “stempelen” van een kies. (P.M. Dixon et al,2000)
In de universiteit van Edinburgh werden 2 orale extracties beschreven met erge complicaties, van de 49 gevallen. (W.H. Tremaine, 1987)

Het niet nauwkeurig plaatsen van de instrumenten kan ervoor zorgen dat een aanpalend gezonde kies beschadigd wordt. Een goede visueel overzicht en het nauwkeurig palperen van de desbetreffend tand is hierbij essentieel. Brute kracht en weinig geduld kan het afbreken van de tand veroorzaken. Wanneer de pulpa van de tand bloot komt te liggen kan dit aanleiding geven voor apicale infecties van deze tand.

Occasioneel kunnen zelfs mandibulaire fracturen ontstaan, voornamelijk bij extracties van caudale mandibulaire kiezen bij jonge paarden. (W.H. Tremaine, 2004)

Na het verwijderen van een kies zullen de andere kiezen van de desbetreffende rij gaan opschuiven naar het ontstane gat toe. Dit wordt ook wel eens “dental drift” genoemd. Hierdoor kunnen weer diastema’s ontstaan tussen de overgebleven tanden van dezelfde rij.

Achtergebleven geïnfecteerde tand en been fragmenten, voedsel dat diep in de wonde penetreert, kunnen de wondheling erg vertragen en zelfs fistulaties veroorzaken.

f. conclusie:

Orale extractie van kiezen bij staande, gesedeerde paarden, kent talrijke voordelen op ander technieken bij volledige anesthesie. Uiteraard houdt sedatie met een goede analgesie, minder risico in voor het paard dan een volledige narcose. Dit komt zeker van pas bij oudere dieren.

Gewichtsverlies bij paarden tengevolge van tand problemen wordt volgens mij te veel onderschat.

De eerste drie kiezen bij paarden ouder dan 8 jaar, zijn relatief makkelijk te verwijderen. Toch is het mogelijk om de meer caudale kiezen te trekken, zelfs bij jongere paarden. Men moet echter rekening houden dat kiezen bij jonge paarden extreem lang kunnen zijn (tot zelfs 9 cm) en vaak is enkel 20% van de tand te zien.
Extracties bij deze jonge dieren kunnen 3 uur in beslag nemen of moeten zelfs de volgende dag hervat worden. (eigen ervaring)
Elk geval moet natuurlijk apart bekeken worden, een te temperamentvol paard wordt wegens veiligheid redenen liever niet staande geopereerd.
De auteur maak momenteel steeds meer gebruik van een speciaal aangepaste box om de paarden beter te kunnen bedwingen.

Dierenartsen met weinig geduld en zonder goede, aangepaste instrumenten raad ik niet aan deze operatie uit te voeren.

Cliënten moeten goed op de hoogte gebracht worden van de kostprijs en de mogelijke complicaties.

LITERATUURLIJST :

Dixon P.M. (1993): Equine dental disease : a neglected field of study. Equine vet. J 5:317-353.

Dixon P.M. et al. (2000): Equine dental desease : a long term study of 400 cases. Part 4: Apical infections of cheek teeth. Equine vet. J. 32:182-194.

Easley J, Scrutchfield W.L., Dixon P.M. (1999): Cursus : Basic equine dentistry for veterinary surgeons, Londen.

Scrutchfield W.L., Dixon P.M., Easley J, Duncanson G., Ramzan P. (2001): Cursus : Advanced equine dentistry for veterinary surgeons, Easter Bush Veterinary Center, Edinburgh.

Tremaine W.H. (1987): Oral extraction of equine cheek teeth: a Victorian technique revisited. Proceedings of the World Veterinary Dental Congress, Birmingham, 139-143.

Tremaine W.H. (2004): Oral extraction of equine cheek teeth: Equine Vet. Education, 16:151-158.

Inleiding

De musculus peroneus tertius, zoals de naam eigelijk doet vermoeden, is geen echte spier maar eerder een sterke peesband die ligt tussen de m. extensor digiti longus en de m. tibialis cranialis. De gemeenschappelijke origo van de peroneus tertius samen met de extensor digiti longus, is gelokaliseerd t.h.v. de fossa extensoria van de laterale distale epicondyl van de femur. De peroneus tertius verloopt over de dorsale zijde van de tibia, waar ze vervolgens splitst in een bifurcatie dorsaal van de tarsus. De laterale tak insereert t.h.v. de calcaneus en os tarsale quartum, en de mediale tak t.h.v. os tarsale- en metatarsale tertium. (T.S. Stashak, 2002) (V.B. Reef, 1998)

De m. tibialis cranialis zal bij contractie, samen met de passieve trekkracht van de peroneus tertius, het spronggewricht in flextie brengen. De peroneus tertius zal passief het spronggewricht in flexie brengen wanneer het kniegewricht wordt geplooid. Deze typische anatomie zorgt ervoor dat de diagnose bij een ruptuur relatief makkelijk is. Nl. men kan manueel het spronggewricht in extensie brengen zonder dat hierbij het kniegewricht ook in extensie wordt gebracht. (fig. 1)

De m. flexor digiti superficialis, die aan de plantair kant van de tibia gelegen is en eigenlijk ook geen spier is maar eerder een pees, zorgt samen met de peroneus tertius voor een passieve stabiliteit van de knie en sprong tijdens het staan (sta-apparaat), het zogenaamde “span-boog” principe.

Peroneus tertius rupturen kunnen bij elk type van paard voorkomen. Het is een aandoening die relatief weinig voorkomt. (V.B. Reef, 1998) In mijn praktijk kom ik deze gevallen één à twee keer per jaar tegen en dan nog meestal bij kleine pony’s.

Het ruptureren van de peroneus tertius kan op elke plaats gebeuren en is vaak het gevolg van overextentie van de sprong tijdens een val, plotse snelle start of bij jumping. Ook ziet men deze aandoening wel eens bij paarden die met hun achterbeen vast zitten en met alle geweld dit been willen bevrijden.
Avulsie fracturen t.h.v. de aanhechtingsplaatsen kunnen soms ook voorkomen, maar dit zien we eerder bij jonge paarden. (T.S. Stashak, 2002)

a. anamnese:

Eerste geval:
In de lente van vorig jaar (2003) werd mij een shetland A-pony merrie aangeboden met als klacht dat het diertje plots “raar” liep en licht kreupel was op het linker achterbeen. Deze pony was zo ‘s morgens op de weide gevonden waar ze dag en nacht met 3 andere paarden verbleef. Het dier was de kleinste van de groep, en de eigenaar vertelde me dat de pony regelmatig achternagezeten werd door één van de drie paarden. Of het dier was uitgeleden wist hij me niet te vertellen, toch waren er geen sporen van verwondingen bij het dier te vinden.

Tweede geval:
April dit jaar bezocht ik een 4-jarige welsh B-pony hengst, met als klacht dat het dier plots links achter mank liep na een mislukte dekpoging. Deze pony liep met vier warmbloed merries in een zelfde paddock. De eigenares had opgemerkt dat dit hengstje al vaak geprobeerd had de merries te dekken, maar door zijn kleine gestalte, ze niet kon bevruchten. Volgens de eigenares was de merrie die door dit hengstje was besprongen plots naar voor geschoten, zodat de pony met zijn achterbenen in extensie ten val kwam.

b. klinisch onderzoek:

Eerste geval:
Het merrietje maakte een vitale, gezonde indruk, ze was goed verzorgd maar had toch wat overgewicht. De pony steunde op vier benen. In stap was de craniale zweeffase van het linker achterbeen verkort, tijdens de flexie van de linker knie bleef de tarsus te veel in extensie. In draf was het dier licht mank (4/10) op het linker achterbeen, en tijdens de zweeffase bleef de tarsus abnormaal in extentie (hangbeen- claudicatie). Bij palpatie van dit achterbeen waren er geen duidelijke abnormale zwellingen of pijnreacties waar te nemen. Bij het optillen van dit been kon ik de tarsus in extentie brengen terwijl het kniegewricht nog in flextie was. Tijdens deze overextentie van de tarsus kwam de Achillespees helemaal slap te liggen.

Tweede geval:
Algemeen was de voedingstoestand van dit hengstje ideaal, hij maakte een gezonde en vitale indruk. Het dier leek me in een zeer goede conditie. Deze pony steunde weinig op het linker achterbeen. In stap was het dier mank (5/10) en vertoonde een typisch “hangbeen”, nl. de tarsus bleef tijdens het plooien van de knie abnormaal in extentie. Tijdens het draven was deze pony nog duidelijker mank (7/10), en ook weer was de craniale zweeffase verkort en bleef de tarsus abnormaal in extentie. Bij palpatie was er dorsaal vlak boven de tarsus, zwelling en pijnreactie waar te nemen. Tijdens het optillen van dit been kon de tarsus in overextentie gebracht worden zonder simultane extentie van het femoro- tibiaal gewricht.

c. verder onderzoek:

Bij deze twee gevallen besloten we om eerst na te gaan of er geen avulsie fracturen aanwezig waren. Er werden radiografische opnamen gemaakt van het sprong- en kniegewricht. De radiografieën werden in beide gevallen ter plaatse gemaakt met een hoogfrequent draagbaar rx-toestel (Gierth HF 80 plus) en groengevoelige snelle schermen 18 x 24 cm.
Twee rx-foto’s werden gemaakt van de sprong nl. een laterale en een voorachterwaartse, hierbij werd een rooster (ratio 6:1) gebruikt, en de KV werd ingesteld op 70 met een stralingstijd van 0,08 sec voor de beide gevallen. Vervolgens werd er ook een voorachterwaartse foto van het femoro-tibiaal gewricht gemaakt van de twee pony’s, dit met een KV-waarde van 78 en een tijd van 0,10 sec (ditmaal zonder rooster). Ook werd er in beide gevallen een laterale radiografie genomen van het femoro-patellair gewricht, de KV had een waarde van 76 en de tijd was op 0,04 sec ingesteld (zonder rooster).
Voor de beide pony’s waren op alle opnames geen avulsie fracturen of andere abnormaliteiten waar te nemen.

Echografisch onderzoek van de peroneus tertius is bij deze twee gevallen niet gebeurd omdat de diagnose relatief makkelijk gemaakt was door de zeer typische symptomen. Dit wil echter niet zeggen dat echografie een waardeloos diagnostisch middel zou zijn bij deze aandoening. D.m.v. een eenvoudige 7.5 MHZ lineaire sonde met e.v. een “offset”, kan men deze pees goed visualiseren. Bij een ruptuur ziet men op een dwarse doorsnede een vergrootte hypo-tot anechogene zone, waarbij de peesvezels partieel of zelfs volledig afwezig zijn. (V.B. Reef, 1998) Vaak zijn grote stukken van de pees beschadigd. Na een acuut trauma kan men een peritendineuse zwelling zien van de omliggende weefsels. Meestal is de peroneus tertius t.h.v. het midden van de tibia beschadigd, maar vaak ziet men de ruptuur dicht bij de insertie plaats (tarsus).
Ook avulsie fracturen zijn mogelijk t.h.v. de origo- (femur) of insetie plaats. (T.S. Stashak, 2002) (M. Szabuniewicz, R.S. Titus, 1967) Deze fracturen zijn ook te visualiseren met de echo, zonder daarbij radiografische opnamen nodig zijn. De avulsie fracturen kunnen voorkomen zonder echte letsels van de rest van de peroneus tertius. (V.B. Reef, 1998) De reparatie van deze pees gebeurd zoals de andere pezen, initieel wordt de beschadiging op gevuld met hypoechogeen litteken weefsel. Geleidelijk wordt deze zone meer echogeen en ontstaat er weer een peesvezel patroon.

d. behandeling en verloop:

In de beide gevallen werd oraal gedurende twee weken NSAID’s toegediend en twee maanden lang werden ze op volledige stalrust gezet. Na deze stalrust werd er nog eens twee maanden aan de hand mee gestapt (of stapmolen) waarna geleidelijk de trainingen weer mochten hervatten. Tijdens hun stalrust werd het krachtvoer volledig weggenomen en vervangen door een grote hoeveelheid hooi met een klein beetje basis mengeling (niet meer dan 400 g per dag per pony).
Bij de twee pony’s kon al na twee maanden het spronggewricht niet meer in overextensie gebracht worden, ook het manken in stap was bij deze gevallen verdwenen. Na viermaanden werden de dieren weer getraind en tot op heden werken ze zonder enige symptomen.

De prognose is afhankelijk naargelang de localisatie van de ruptuur. Bij het merendeel van de rupturen is de prognose goed tot zeer goed, voor avulsie fracturen is deze gereserveerd. Operatieve interventie wordt enkel aangeraden bij sommige avulsie fracturen. Deze fragmenten worden of verwijderd, of d.m.v. schroeven en/of cerclage weer op hun oorspronkelijke plaats bevestigd. (P.C. Rakestraw et al, 1991) (I.Wright, D.Ellis, persoonlijke communicatie, 1999)

LITERATUURLIJST :

Rakestraw P.C. et al (1991): Cranial approach to the humerus for repair of fractures in horses and cattle, Vet Surg 20:1-8.

Reef V.B. (1998): Equine diagnostic ultrasound, Musculoskeletal ultrasonography 3:123-124.

Rose R.F., Hodgson D.R. (2000): Manual of equine practice, 2nd edition, musculoskeletal system, 4:167.

Stashak S.T. (2002): Adams’ lameness in horses, 5th edition, Diseases of joints, tendons, ligaments and related structures 7:625, Lameness 8:977-978.

Szabuniewicz M., Titus R.S. (1967): Rupture of the peroneus tertius in the horse, Vet Med Small Anim Clin
62:993-998.

Inleiding

Orale extractie van een kies bij een paard werd al beschreven in 1906 door Merillat, maar wordt tegenwoordig, spijtig genoeg, nog weinig uitgevoerd. Er wordt nog vaak voorkeur gegeven aan het meer invasieve “stempelen” van de tanden of laterale alveolaire buccotomie onder algemene anesthesie.

Na jaren van weinig vooruitgang in de tandheelkunde bij paarden, stijgt de laatste jaren de interesse naar de ontwikkeling van nieuwe technieken en het re-evalueren van traditionele technieken. (P.M. Dixon, 1993)

Een verbetering van sedatie en analgesie de laatste 25 jaar, heeft bijgedragen naar het zoeken van nieuwe, minder invasieve operatie technieken. Ook wordt het hierdoor makkelijker en veiliger om paarden staande te opereren.

De meest frequente indicatie voor het verwijderen van een kies bij het paard zijn apicale infecties, erge diastema’s met peridontale infecties of polydontia. In vele gevallen van chronische apicale infectie of diastema’s geassocieerd met voedsel impactie en peridontale infecties, zijn conservatieve behandelingen vaak niet succesvol en extractie van de tand blijft de enige optie. (P.M. Dixon et al, 2000)

1. anamnese:

Vorig jaar in de winter werd ik gevraagd, door een collega, om de tanden van een 18 jarige BWP merrie te onderzoeken. Het dier zou chronisch vermageren over een periode van ongeveer 3 maanden en maakte af en toe proppen tijdens het eten van hooi. Volgens de eigenares die deze merrie twee keer per week op een wandeling van één uur nam, waren er geen klachten in de mond tijdens het rijden.

Het paard had overdag weidegang en in de winter werd altijd voldoende droog hooi bijgegeven (+- 6 kg).
‘s Avonds werd het dier naar binnen gebracht in een op gestrooide stal. Ze kreeg twee keer per dag 2 kg standaard mengeling, met ‘s avonds nog eens extra hooi (3 kg).

Het dier stond met twéé andere paarden op de wei, de paarden waren goed gevaccineerd en het ontwormingsprotocol werd nauwlettend in de gaten gehouden.

Een routine bloedonderzoek door hun dierenarts wees op een milde infectie, de meeste parameters waren echter normaal. Het dier kreeg twee keer per dag per oraal trimethoprim samen met sulfadiazine gedurende twee weken.

1. klinisch onderzoek:

Deze merrie maakte een vitale indruk, de vacht blonk, maar de voedingstoestand was slecht. De mandibulaire lymfeknopen waren wat opgezet, slijmvliezen waren roze en de capillaire vullingstijd was <3 sec. Geen neus uitvloei te zien. Auscultatie van de trachea, longen en hart was normaal en de temperatuur (38,2 C) was niet verhoogd.

Er was een zure, rottende mondgeur waar te nemen. Palpatie van het kaakgewricht leek normaal, laterale verschuiving van boven en onderkaak ging moeilijk en was beperkt. (slechts halve centimeter aan beide kanten)

Een Hausmann mondspeculum (fig 1) werd aangebracht en de mond werd gespoeld met een chloorhexidine-oplossing. Bij inspectie van de mond was er een duidelijke diastema met voedsel impactie tussen 308 en 309. (Triadan nummering) (m.a.w. 4de linker mandibulaire pre-molaar en de 1st linker mandibulaire molaar)
Net boven dit diastema was er een piramidevormige dentale uitgroei van het caudale deel van 208 en het craniale deel van 209. (m.a.w. 4de linker maxillaire pre-molaar en de 1st linker maxillaire molaar) De piramidevormige uitgroeien van deze tand paste net in dit diastema, en zorgde ervoor dat het voedsel steeds dieper in de geïnfecteerde tandalveole werd geduwd.
T.h.v. de rechterzijde van de mond speelde zich ongeveer het zelfde scenario af, maar in een veel mindere mate. M.a.w. er was een diastema tussen 408 en 409 aan het ontstaan met hierboven een milde piramidevormige uitgroei van het caudale deel van 108 en het craniale deel van 109.

Palpatie van 308 en 309 was duidelijk pijnlijk, 308 was niet meer in lijn met de andere kiezen en was een halve centimeter naar de linguale zijde verplaatst. Deze twee kiezen leken niet meer volledig vast te zitten. Bij het manueel verwijderen van het “rottend” voedsel was er een duidelijke recessie te zien van de gingiva met hyperaemie. (gingivitis)

Er werd besloten om geen radiografieën van de linker onderkaak te maken om zo de kosten wat te drukken. Toch waren de klinische symptomen duidelijk genoeg, om aan te nemen dat het om een peridontale infectie van 308 en 309 ging.

Aan de bucale zijde van de bovenste kiezen en de linguale zijde van de onderste kiezen waren scherpe emaile punten te voelen die al reeds t.h.v. de wang en tong aften hadden veroorzaakt.

1. staande orale extractie van 308 en 309:

Het paard kreeg nog altijd per oraal, twee maal per dag, trimethoprim en sulfadiazine toegediend. Twee dagen voor de operatie was men ook begonnen met het toedienen van NSAID per oraal.

De merrie werd intraveneus gesedeerd met 32 mg romifidine (= 4 ml Sedivet) en 50 mg methadone (= 5 amp. 10mg/ml Mephenon). Na ongeveer 10 minuten werd het hoofd, van de goed gesedeerde merrie, op een statief geplaatst en met een praam werd ze nog extra onder bedwang gehouden.

Met een spinale naald van 18 G en 15,2 cm lang, werd een geleidings anesthesie uitgevoerd t.h.v. het foramen mandibulare. (fig 2) De naald werd ongeveer 14 cm diep, via mediale zijde van de linker ventrale ramus van de mandibula, richting linker oog, en ongeveer loodrecht op het kauwvlak, 20 ml mepivacaïne 2% (scandicaïne) toegediend.

Na 5 minuten werd de Hausmann speculum ingebracht en de mond werd grondig gespoeld met een chlorhexidine oplossing zodat alle voedselresten waren verwijderd. Een goede hoofdlamp is essentieel om accuraat de instrumenten aan te brengen.

Het tandvlees t.h.v. 308 en 309 werd aan de buccale en linguale zijde losgemaakt d.m.v. een “dental pick” (fig. 3) Vervolgens werd een “molare separator” (fig 3) tussen 307 en 308 geplaatst en voorzichtig dicht geknepen om zo het peridontaal ligament te scheuren. Het is niet aan te raden om de separator te gebruiken tussen de eerste twee kiezen voor extractie van de tweede kies, want de kans is groot dat men de gezonde eerste kies ook los wrikt. Hetzelfde geld bij een extractie van een voorlaatste kies.

De kiezen tang (fig 3) werd nauwkeurig, op enkel de klinische kroon van 308, geplaatst en de handgrepen werden door een oude fietsband dichtgehouden. (fig 4) Voorzichtig werd, zonder al te veel kracht, de tang in een horizontaal vlak heen en weer bewogen, zodat de kies rond zijn sagitale axis begon te roteren en het peridontaal ligament werd uitgerokken. Het is essentieel om de tang in een horizontaal vlak te houden en niet te kantelen, om het breken van de kies te vermijden. ( W.L. Scrutchfield et al, 2000) Na ongeveer 20 minuten begon men een “soppend” geluid te horen, dit doordat vers schuimend bloed t.h.v. het tandvlees was ontstaan. De tand begon steeds meer te bewegen in zijn tandalveole en kon met de vingers makkelijk heen en weer bewogen worden.
D.m.v. een fulcrum (fig 3) onder de kiezentang te plaatsen, ontstond er een verticale hefboom kracht, zodat de kies omhoog getrokken werd.

Na het verwijderen van 308, werd de molare separator tussen 309 en 310 geplaatst en voorzichtig dicht geknepen. Zonder al te veel moeite kwam ook 309 los te zitten, waarna de kiezentang op de klinische kroon van 309 werd geplaatst. De tang werd opnieuw in een horizontaal vlak heen en weer bewogen, en na 5 minuten kon de kies zonder problemen verwijderd worden. Het peridontale ligament was t.h.v. de caudale zijde van 308 en de craniale zijde van 309 praktisch volledig verdwenen.

De ontstane wonde werd nog eens grondig gespoeld met een chlorhexidine oplossing en d.m.v. palpatie met de vinger gecontroleerd op eventuele been en tand fragmenten. Gebeurt het toch dat een stukje tandwortel achter blijft, dan kan men met een dental pick of met een speciale oogcurette proberen deze fragmenten te verwijderen. Dit is niet altijd mogelijk, maar zolang dit fragment niet geïnfecteerd is, kan het bij de meeste oudere paarden zonder echte problemen achterblijven. (J. Easley, persoonlijke communicatie, 2001)

De twee tandalveoles bleken “schoon” te zijn en d.m.v. een Panasil zachte putty (polyvinylsilicone) werd er geprobeerd om de wonde voorlopig af te sluiten. Dit bleek echter geen succes te zijn, nl. de wonde was waarschijnlijk te breed en te ondiep, door het gestolde bloed, zodat deze plug niet op zijn plaatst bleef zitten.

De twee piramidevormige tand uitgroeiingen (108-109, 208-209) werden door een hard stalen boorkop, aangedreven door een dremel, weggeslepen. (fig 3) De emaile punten werden d.m.v. een carbide vijl, af gevijld.

1. nazorg en opvolging:

Het paard kreeg nog gedurende drie dagen NSAID’s per oraal, en gedurende twee weken antibiotica (trimethoprim en sulfadiazine). Post operatief werd twee dagen lang zacht geweekt voedsel (standaard brokken met zemelen geweekt) gegeven zonder hooi. Gedurende één week werd de wonde gespoeld met een lauwe oplossing van chlorhexidine.

Na 14 dagen werd de wonde nog eens gecontroleerd, en het bleek dat ze praktisch was geheeld. De rottende mondgeur was volledig verdwenen. Deze merrie had na twee dagen postoperatief haar eetlust volledig teruggekregen. De wandelingen werden twee weken na de operatie hervat zonder enige problemen in de mond.

Doordat deze twee mandibulaire kiezen getrokken waren, konden de tegenovergestelde kiezen (208 en 209), “doorgroeien” in het ontstane gat. Het is daarom noodzakelijk om deze twee maxillaire kiezen elk half jaar bij te vijlen, zodat er geen “kantelen” gebit kan ontstaan, waardoor het paard belemmert wordt bij het eten in zijn laterale maalbeweging.

Na zes maanden werd de mond van deze merrie nagekeken en bijgevijld. De voedingstoestand was duidelijk verbeterd en het paard deed het algemeen uitstekend.

1. complicaties:

Complicaties na orale extractie van een kies zijn zeldzamer dan bij het “stempelen” van een kies. (P.M. Dixon et al,2000) In de universiteit van Edinburgh werden 2 orale extracties beschreven met erge complicaties, van de 49 gevallen. (W.H. Tremaine, 1987)

Het niet nauwkeurig plaatsen van de instrumenten kan ervoor zorgen dat een aanpalend gezonde kies beschadigd wordt. Een goede visueel overzicht en het nauwkeurig palperen van de desbetreffend tand is hierbij essentieel. Brute kracht en weinig geduld kan het afbreken van de tand veroorzaken. Wanneer de pulpa van de tand bloot komt te liggen kan dit aanleiding geven voor apicale infecties van deze tand.

Occasioneel kunnen zelfs mandibulaire fracturen ontstaan, voornamelijk bij extracties van caudale mandibulaire kiezen bij jonge paarden. (W.H. Tremaine, 2004)

Na het verwijderen van een kies zullen de andere kiezen van de desbetreffende rij gaan opschuiven naar het ontstane gat toe. Dit wordt ook wel eens “dental drift” genoemd. Hierdoor kunnen weer diastema’s ontstaan tussen de overgebleven tanden van dezelfde rij.

Achtergebleven geïnfecteerde tand en been fragmenten, voedsel dat diep in de wonde penetreert, kunnen de wondheling erg vertragen en zelfs fistulaties veroorzaken.

1. conclusie:

Orale extractie van kiezen bij staande, gesedeerde paarden, kent talrijke voordelen op ander technieken bij volledige anesthesie. Uiteraard houdt sedatie met een goede analgesie, minder risico in voor het paard dan een volledige narcose. Dit komt zeker van pas bij oudere dieren.

Gewichtsverlies bij paarden tengevolge van tand problemen wordt volgens mij te veel onderschat.

De eerste drie kiezen bij paarden ouder dan 8 jaar, zijn relatief makkelijk te verwijderen. Toch is het mogelijk om de meer caudale kiezen te trekken, zelfs bij jongere paarden. Men moet echter rekening houden dat kiezen bij jonge paarden extreem lang kunnen zijn (tot zelfs 9 cm) en vaak is enkel 20% van de tand te zien.
Extracties bij deze jonge dieren kunnen 3 uur in beslag nemen of moeten zelfs de volgende dag hervat worden. (eigen ervaring)
Elk geval moet natuurlijk apart bekeken worden, een te temperamentvol paard wordt wegens veiligheid redenen liever niet staande geopereerd.
De auteur maak momenteel steeds meer gebruik van een speciaal aangepaste box om de paarden beter te kunnen bedwingen.

Dierenartsen met weinig geduld en zonder goede, aangepaste instrumenten raad ik niet aan deze operatie uit te voeren.

Cliënten moeten goed op de hoogte gebracht worden van de kostprijs en de mogelijke complicaties.

LITERATUURLIJST :

Dixon P.M. (1993): Equine dental disease : a neglected field of study. Equine vet. J 5:317-353.

Dixon P.M. et al. (2000): Equine dental desease : a long term study of 400 cases. Part 4: Apical infections of cheek teeth. Equine vet. J. 32:182-194.

Easley J, Scrutchfield W.L., Dixon P.M. (1999): Cursus : Basic equine dentistry for veterinary surgeons, Londen.

Scrutchfield W.L., Dixon P.M., Easley J, Duncanson G., Ramzan P. (2001): Cursus : Advanced equine dentistry for veterinary surgeons, Easter Bush Veterinary Center, Edinburgh.

Tremaine W.H. (1987): Oral extraction of equine cheek teeth: a Victorian technique revisited. Proceedings of the World Veterinary Dental Congress, Birmingham, 139-143.

Tremaine W.H. (2004): Oral extraction of equine cheek teeth: Equine Vet. Education, 16:151-158.

Inleiding

Longbloeden, ook wel exercise-induced pulmonary hemorrhage (EIPH) genoemd, is een fenomeen dat gekarakteriseerd wordt door bloedingen van de pulmonaire vasculatuur, dit tengevolge van cardiopulmonaire veranderingen die ontstaan tijdens werk. (D.M. Ainsworth, 1999). Reeds 300 jaar zijn er al meldingen over epistaxis bij paarden na training. (J.B. Robertson, 1913)  Niet alleen paarden, maar ook wedstrijd kamelen en hazewind honden kunnen EIPH ontwikkelen. (S.J. Akbar, F.J. Derksen, AM Billah et al,1994) (R.R. King, R.E. Raskin, J.P. Rosbolt, 1990). EIPH is gekenmerkt door bloed gelokaliseerd binnenin de tracheo-bronchiale luchtwegen na werk. (J.R. Pascoe, 1989).

De prevalentie van EIPH varieert erg naargelang men de literatuur raadpleegt. Dit kan verklaart worden doordat er verschillende diagnose methodes bestaan (endoscopie, tracheal aspiraat of broncho-alveolaire lavage cytologie) en de intensiteit van het werk dat moet geleverd worden alsook het aantal keer dat men de diagnose methodes aanwend. Aanvankelijk was er sprake van 26% bij dravers en 75% bij volbloedrace paarden (R. Pascoe, J.D. Wheat, 1980 ), maar tegenwoordig blijkt dat 87% respectievelijk 95% van de paarden tijdens hun werk minstens één maal in hun leven longbloeden. (J.M. Lapointe, A. Vrins, E. McCarvill, 1994 ).

Longbloeden kan voorkomen bij elk type paard dat zware arbeid moet leveren, bv. polo-, military-, endurance-paarden enz.
Men verondersteld dat de snelheid van het paard groter moet zijn dan 240 m/min (=14,4 km/h) om aanleiding te geven tot EIPH. ( C.R. Sweeney, L.R. Soma, 1983)
Momenteel is er geen bewijs dat EIPH gerelateerd is aan het geslacht van het paard, maar er zijn wel verschillende studies die aantonen dat de leeftijd een rol speelt, nl. hoe ouder het dier, hoe groter het risico op longbloeden. (C.F.Raphel, L.R. Soma, 1982), (D.K. Mason, E.A. Collins, K.L. Watkins, 1983), (S.A. McKane, P.J. Canfield, R.J. Rose, 1993) Men kan zich afvragen of paarden die ouder dan 3 jaar zijn, meer moeten werken dan hun jonger soortgenoten en dus natuurlijk meer risico lopen voor EIPH. Anderzijds hoe ouder het paard, hoe groter de kans op progressieve pulmonale schade dit t.g.v. herhaaldelijke episodes van longbloedingen ( of andere long aandoeningen) en zo makkelijker SAD (small airway disease) ontwikkelen. (Pascoe JR, 1989)
Dus samen gevat, EIPH kent een hoge morbiditeit en een erg lage mortaliteit bij paarden die zware inspanningen moeten leveren.

a. anamnese:

Eind februari werd mij een 5 jarige, kleine (1m47), Anglo-arabier merrie aangeboden met als klacht de dag daarvoor plotse bilaterale epistaxis na training. De eigenares vertelde me dat ze net was begonnen haar paard te trainen voor endurance wedstrijden. De dag daarvoor had ze een lichte intervaltraining gedaan waarbij ze gezorgd had dat de hartslag van deze merrie tijdens de galop rond de 90 sl/min bleef, wat ongeveer overeen kwam met 330 m/min (=19,8 km/h).
Ze trainde haar paard 4 à 5 keer per week, nl. maandag : rustdag, dinsdag : één uur rustig wandelen, woensdag : intervaltraining waarbij hartslag niet boven de 100 sl/min, donderdag : longeren, vrijdag en zaterdag één à twee uur wandelen, zondag +- 40 km wandelen of wedstrijd. Er waren dit jaar ongeveer 10 wedstrijden gepland waarvan enkele in de qualificatie klasse 2 (Q2), d.w.z. wedstrijden van 60 km met als optimale snelheid 250 m/min en in Klasse 1 (vlaams), d.w.z. 80-90 km wedstrijden met als snelheid 330 m/min.

Epistaxis is niet specifiek voor pulmonaire hemorragia, het kan geassocieerd zijn met bloedingen van de bovenste luchtwegen of zelfs bloedingen afkomstig van o.a. de luchtzakken of ethmoïd tumoren. Enkel een klein percentage (1-10%) van de longbloeders vertoont epistaxis, bij de meeste blijft het vaak onopgemerkt. (D.R. Hodgson, R.F.Rose, 2000)

b. klinisch onderzoek:

Algemeen was de voedingstoestand goed ( een beetje aan de magere kant), de vacht blonk en ze maakte een vitale, iets wat nerveuze in druk.  Lymfeklieren waren niet gezwollen, slijmvliezen waren roze en de capillaire vullingstijd was < 3 sec.
Hoestreflex was negatief en de trachea auscultatie was normaal. Frequentie van de ademhaling: 12 / min, licht vesiculair ademen werd vastgesteld bij longauscultatie. Hart slag in rust: 28 sl / min en er waren geen abnormaliteiten aan het hart te horen. Lichaamstemperatuur was 37,8 C. Bij uitwendige inspectie was er geen epistaxis waar te nemen. Het dier was goed gevaccineerd tegen influenza, rhinopneumonie en tetanus, het ontwormings protocol werd nauwlettend in de gaten gehouden.
Erge longbloeders kunnen lijden aan conditievermindering. Hoesten en/of veel slikken na intensieve arbeid, om het bloed in de larynx/farynx te verwijderen, wordt ook wel eens opgemerkt bij EIPH.

c. verder onderzoek:

Er werd besloten om verder endoscopisch onderzoek uit te voeren. Het paardje werd gesedeerd met 20 mg romifidine (2 ml Sedivet) en met een praam in bedwang gehouden. Bij dit onderzoek werd gebruik gemaakt van een endoscoop “Olympus” ( lengte 1 m, diameter van 14 mm) en een draagbare halogenen lichtbron.

Via het rechter neusgat werd de endoscoop ingevoerd, inspectie van de ventrale neusgang was normaal. Er waren ook geen abnormaliteiten te zien t.h.v. de rechter nasomaxillaire opening en het ethmoïd. T.h.v de farynx waren er verschillende kleine follikels aanwezig. Dit wijst op een milde vorm van follikulaire faryngitis (graad 2), wat veel voorkomt bij een jonge paarden. De epiglottis was normaal van grootte, glanzend, roze aspect en normale ligging. T.h.v. luchtzak- kleppen waren geen sporen van bloed of andere uitvloeiingen te zien. T.h.v. de ventrale wand van de trachea was er een fijn bruin bloedspoortje waar te nemen, de wand zag er normaal uit er was ook geen mucus te zien.

Het is normaal aan te raden een endoscopisch onderzoek te doen een half uur tot twee uur na de training, nl. veel longbloeders elimineren het tracheaal bloed een uur na inspanning. Dit wil echter niet zeggen dat wanneer er geen bloed waarneembaar is in de trachea, het dier niet verdacht kan zijn van EIPH. Bij sommige erge gevallen kan zelfs 4 dagen na het longbloeden nog steeds bruin verkleurde bloedstreepjes in de trachea aanwezig zijn. (C.R. Sweeney, 1991) (fig 1)

EIPH kan ook gediagnosticeerd d.m.v. microscopische identificatie van hemosiderinefages (m.a.w. macrofagen die intracytoplasmatisch hemosiderine bevatten) in tracheobronchiale aspiraten. (fig 2) Dit is een zeer gevoelige methode om longbloedingen op te sporen. (S.A. McKane, P.J. Canfield, R.J. Rose, 1993) Men moet echter rekening houden dat hemosiderinefages ook voorkomen bij pleuropneumonia, pulmonaire abcedatie, neoplasieën of thoracale trauma’s. Een accurate bepaling wanneer juist het longbloeden is ontstaan is heel moeilijk, nl. heamosiderinefages kunnen zelfs tot 150 dagen na het longbloeden gedetecteerd worden. Dit impliceert dat alveolaire macrofagen een zeer trage clearence hebben. (M.W. O’Callaghan et al, 1987)

Thoracale radiografiën kunnen een zeer milde verhoging van de densiteit van het bronchointerstitiaal patroon vertonen, maar over het algemeen is deze methode te onnauwkeurig om als detectie methode voor EIPH te gebruiken. (M.W. O’Callaghan et al, 1987)

Detectie van veranderingen van de longventilatie en perfusie d.m.v. radioactieve nucleotides gedetecteerd door een gamma camera, is een gevoelige methode om longbloeders te detecteren, maar is uiteraard voor de praktijk een onbruikbare methode.

Humaan meet men de CO diffusie capaciteit (DLco) om intrapulmonaire bloedingen op te sporen, nl. extra vasculair bloed neemt een extra hoeveelheid CO op, waardoor de DLco stijgt. (E. Aguilera-Tejero, 1995)
Deze techniek heeft men ook uitgeprobeerd bij paarden, maar hierbij zag men eerder een paradoxale daling van de DLco. (E. Aguilera-Tejero et al, 1994) Spijtig is deze methode bij paarden inefficiënt voor het diagnostiseren van EIPH.

De arteriële zuurstof spanning (PaO2) bij racepaarden die regelmatig leden aan epistaxis na een race was beduidend lager (69 mm Hg) dan een controle groep van de zelfde leeftijd die nooit epistaxis hadden vertoond (80 mm Hg). (A. Littlejohn, W. Howell, V. Killeen, 1984) Daarom is het interessant om de Pa02 te meten bij paarden in training, om hierdoor een idee te krijgen van de ontwikkeling en ergheid van EIPH.

d. pathologische veranderingen:

Bij paarden die herhaaldelijk longbloeden vind men postmortaal, bilateraal symmetrisch, donker verkleurde dorsocaudale longlobuli, die dens aanvoelen. De craniale en ventrale lobuli zien er merendeel normaal uit. Bij het aangetaste longweefsel ziet men bloedingen in de het parenchymaal weefsel en soms zelfs de subpleura.  Deze letsels kunnen tot eenderde van het long oppervlakkte in beslag nemen. De subpleurale bronchiale arteries zien er erg prominent uit. (J.H. Johnson et al, 1973) (M.W. O’Callaghan et al, 1987)

Histopathologisch ziet men bij de meeste van de aangetaste longdelen bronchiolitis en hemosiderofages die zich in en rond deze bronchiolen bevinden. Een verhoogde verbindweefseling (fibrose) tussen submucosale en peribronchiolaire lagen in de alveolaire septa en de dieper gelegen delen van de pleura zorgt er voor dat de elasticiteit van het aangetast longweefsel verminderd. (J.H. Jonhson et al,1973) (C.R. Sweeney, L.R. Soma, 1983) (M.W. O’Callaghan,1987)

e. etiologie:

De etiologie van EIPH is nog steeds gebaseerd op verschillende hypotheses. Een van de meest aanvaardbare theorieën verondersteld dat men eerder temaken heeft met een fysiologisch dan wel met een pathologisch proces. De grote hoeveelheid bloed die eerder door een beperkt, pulmonaire vasculaire ruimte moet vloeien, zou de basis zijn van deze aandoening.

De longvasculatuur bestaat uit twee systemen nl. de pulmonaire en de bronchiale circulatie. De pulmonaire circulatie ontvangt zuurstof arm bloed van de rechter ventrikel. Deze circulatie is niet alleen verantwoordelijk voor de bloedgas uitwisseling maar ook voor het metabolisme van het capillair endotheel. M.a.w. de pulmonaire circulatie kent een lage druk en een groot volume. De bronchiale circulatie daarentegen ontvangt zuurstof rijk bloed van de linker ventrikel en dit vertegenwoordigd ongeveer 1% van diens output. Deze circulatie is verantwoordelijk voor de nutritionele behoeften van het longweefsel en dus ook voor diens reparatie. M.a.w. de bronchiale circulatie is een hoge druk, laag volume systeem. Men vermoedt dat de longbloedingen uitgaan van de bronchiale arteries, dit omdat bij paarden die lijden aan EIPH, bronchiale arteriële neovascularisatie en SAD (small airway disease) te vinden was. (M.W. O’Callaghan et al, 1987)
SAD, van virale of allergische aarde, zou een ontstekingsreactie veroorzaken die weer op zijn beurt verantwoordelijk is voor secundaire broncho neovascularisatie. Deze nieuwe “fragiele” arteries zouden dan weer makkelijk ruptureren bij hoge drukken tijdens inspanningen en dus aanleiding geven tot longbloedingen. Deze bloedingen zouden dan weer op hun beurt bijdragen tot SAD. (bronchiolitis) (M.W. O’Callaghan et al, 1987) Men weet nog niet of ontstekingsreacties geassocieerd met SAD (bronchiolitis) primair aanleiding geven tot EIPH of dat SAD secundair ontstaan t.g.v. longbloeden.

Een andere hypothese baseert zich op het ruptureren van de pulmonaire capillairen tijdens hoge transmurale druk bij inspanningen. Dit wordt ook wel “stress failure” genoemd. De transmurale capillaire druk is het drukverschil intra- en extra capillair. Deze druk is afhankelijk van de pulmonaire capillaire druk, het longvolume en de negatieve intrapleurale druk tijdens inspiratie. Wanneer de transmurale druk te hoog wordt, veroorzaakt dit een losscheuren (reversiebel) van het capillaire endotheel van de aangrenzende alveolaire epitheel cellen, waardoor bloed in de longalveolen kan terecht komen. (J.B. West et al, 1991)

f. behandeling, preventie:

Momenteel is er geen 100% adequate behandeling bekend voor longbloeden. Dit ook doordat men nog steeds niet de volledige etiopathogenese begrijpt. Toch weet men dat bronchiolitis een belangrijke rol speelt, profylactisch zou het dus aan te raden zijn de “gezondheid” van de long te optimaliseren. Reduceren van stofdeeltjes, allergenen alsook ammoniak in de omgeving van het paard door o.a goede stalhygiëne en ventilatie, spelen een belangrijke rol in de preventie van longproblemen bij paarden. Veel weidegang en stofarme bedding,
zoals vlaslemen, houtkrullen of papiersnippers kan ook hieraan een steentje bijdragen. Ook goed vaccineren en goede ontwormings protocols zijn erg belangrijk.
Bij gevallen met bronchiolitis is het aangewezen de dieren ook te behandelen met antibiotica.

Het gebruik van bronchodilatators ( zoals o.a clenbuterol, ipratropium… ) worden ook wel eens aangewend voor de behandeling van EIPH. Maar er zijn heden te weinig studies die kunnen aantonen dat deze behandeling preventief of curatief werkzaam zou zijn.

Furosemide (1 mg/kg) wordt tegenwoordig in de racepaardensport het meeste aangewend zowel preventief als curatief. De meeste racecommissies laten een dosis van 150 tot 300 mg intraveneus een paar uur voor het racen toe. Furosemide vermindert de pulmonaire weerstand en verbetert de long elasticiteit bij pony’s in rust die lijden aan COPD ( chronic obstructive pulmonary disease). (R.V. Broadstone et al, 1991) Dit effect zou gemedieerd zijn door prostaglandine, want flunixin meglumine verhindert de furosemide geïnduceerde bronchodilatatie. (S Rubie et al, 1993) Dus het gelijktijdig toedienen van cyclooxygenase remmers zoals aspirine, phenylbutazone en flunixine meglumine met furosemide is tegen aangewezen. Furosemide vermindert ook de bloeddruk (daling “preload” van het hart) t.h.v. het rechter atrium, pulmonaire arteries en capillairen waardoor de kans op rupturen zou verminderen. Toch ondanks deze voordelen, belet furosemide het ontstaan van longbloeden niet. (J.R. Pascoe,1980) (C.R. Sweeney et al, 1984) (B.K. Erickson,1989)

We besloten om in dit geval het paardje een paar weken rust te gunnen en vervolgens de training over een maand weer geleidelijk op te bouwen. Het management van deze anglo-arabier was goed. Het dier was goed gevaccineerd en regelmatig ontwormd, stond op houtskrullen en had een behoorlijke huisvesting. Medicamenteus besloten we om voorlopig het paard te behandelen met “Epistop”, een product van AVS op basis van phytoaromatische extracten, die de bloedvatenwanden zou versterken???

Gedurende 6 maanden heb ik dit paardje gevolgd, zonder nog enige epistaxis waar te nemen. Deze anglo-arabier presteerde dit seizoen erg goed, tot zelf een selectie voor het Belgisch kampioenschap. Of de behandeling een succes was is statistisch niet na te gaan. Ik denk eerder dat dit geval een éénmalige bloeding was, en dat we herhaaldelijke longbloedingen voorlopig niet moeten verwachten.

g. conclusie:

Longbloeden is een veel voorkomende aandoening, die vaak bij recreatie paarden onopgemerkt voorbij gaat. In de praktijk is het relatief makkelijk om de diagnose te stellen d.m.v. een eenvoudige endoscopisch onderzoek. Kliniekomstandigheden maken de diagnostiek van deze aandoening comfortabeler, maar zijn echter geen noodzaak.  Zolang men de echte pathogenese niet volledig kent, hebben de huidige behandelingen weinig waarde. Toch begrijp ik dat veel paardeneigenaars “geen behandeling” niet kunnen accepten en dat het als practicus vaak beter is zich te wenden tot één van de phytoaromatische produkten.

LITERATUURLIJST :

Aguilera-Tejero E et al (1994): Evaluation of a technique for detection of pulmonary hemorrhage in horses, using carbon monoxide uptake, Am J Vet Res 55:1032-1036.

Aguilera-Tejero E et al (1995): Autologous blood instillation alters respiratory mechanics in horses, Equine Vet J 27:46-50.

Akbar S.J., Derksen F.J., Billah A.M. et al (1994): Exercise induced pulmonary haemorrhage in racing camels, Vet Rec 135:624-625.

Ainsworth D.M. (1999): Diseases of the lung: Idiopathic diseases. Equine medicine and surgery, 5 th edn. Vol 1, Ed: P.T. Colahan, I.G. Mayhew, A.M. Merrit and J.N. Moore, Mosby, Missouri. 546-552.

Broadstone R.V. et al. (1991): In vitro responses of airway smooth muscle from horses with recurrent airway obstruction, Pulmon Pharmacol 4:191-202.

Erickson B.K. (1989): Does the research support using furosemide? Equine Athlete 11:35-38.

Hodgson D.R., Rose R.F. (2000): Manual of equine practice, second edition 221-222.

Johnson J.H. et al. (1973): Epistaxis, Proc 19th Annu Conv AAEP 19:115-121.

King R.R., Raskin R.E., Rosbolt J.P. (1990): Exercise-induced pulmonary hemorrhage in the racing greyhound dog, J Vet Intern Med 4:130.

Lapointe J.M., Vrins A., McCarvill E. (1994): A survey of exercise-induced pulmonary haemorrhage in Quebec Standardbred racehorses, Equine Vet J 26: 482-485.

Littlejonh A., Howell W., Killeen V. (1984): Pulmonary arterial Haemodynamics and blood gas values of Thoroughbred racehorses with a history of epistaxis during a race, Vet Res Com 8:41-45.

Mason D.K., Collins E.A., Watkins K.L. (1983): Exercise-induced pulponary haemorrhage in the horse. In Snow D.H., Persson S.G.M., Rose R.J., eds: Equine exercise physiologie, Cambridge, Granta Editions, pp 57-63.

McKane S.A., Canflield P.J., Rose R.J. (1993): Equine bronchoalveolar lavage cytology: survey of Thoroughbred racehorses in training, Aust Vet J 70:401-404.

O’Callaghan M.W. et al. (1986): Exercise-induced pulmonary heamorrhage in the horse: results of a detailed clinical, post mortem en imaging study. Clinical profile of horses, Equine Vet J 19:384-388.

O’Callaghan M.W. et al. (1987): Exercise-induced pulmonary heamorrhage in the horse: results of a detailed clinical, post mortem and imaging study. Radiological/pathological correlations, Equine Vet J 19:419-422.

O’Callagham M.W. et al. (1987): Exercise-induced pulmonary haemorrhage in the horse: results of a detailed clinical, post mortem and imaging study. Gross lung pathologie, Equine Vet J 19:389-393.

O’Callagham M.W. et al. (1987): Exercise-induced pulmonary haemorrhage in the horse: results of a detaild clinical, post mortem and imaging study. Microscopic observations, Equin Vet J 19:411-418.

O’Callagham M.W. et al. (1987): Exercise induced pulmonary haemorrhage in the horse: results of a detailed clinical, post mortem en imaging study. Conclusions and implications, Equine Vet J 19:428-434.

Pasco J.R. (1989): Exercise-induced pulmonary hemorrhage, Equine Vet Sci 9: 198-200.

Pascoe R., J.D. Wheat (1980): Historical background, prevalence, clinical findings and diagnosis of exercise-induced pulmonary hemorrhage on the racing horse, Proc 26th Annu conv AAEP, pp 417-420.

Raphel C.F., L/R. Soma (1982): Exercise induced pulmonary hemorrhage in Thoroughbreds after racing and breezing, Am J Vet Res 43:1123-1127.

Robertson J.B. (1913): Biological searchlight on racehorse breeding. VI. The hereditary of blood-vessel breaking in the Thoroughbred, Blood Stock Breeders Rev 1:265-281.

Rubie S. et al. (1993): Flunixin meglumine blocks furosemide-induced bronchodilatation in horses with chronic obstructive pulmonary dease, Equine Vet J 25:138-142.

Sweeney C.R. (1991): Exercise-induced pulmonary hemorrhage, Vet Clin North Am Equine Pract 7:93-104.

Sweeney C.R., Soma L.R. (1983): Exercise-induced pulmonary haemorrhage in the horse after different competitive exercise. In Snow D.H., Persson S.G.M, Rose R.J, eds: Equine exercise physiology, Cambrige, Granta Editions, pp 51-56.

West J.B. et al. (1991): Stress failure in pulmonary capillaries, J Appl Physiol 70:1731-1742.

Inleiding

Tweelingdracht bij het paard is nog steeds een veel voorkomende niet infectieuze oorzaak van abortus. Slechts 14 % van tweelingdracht resulteert in de geboorte van twee levende veulens en bij 21% wordt er slechts één levend veulen geboren. ( L.B. Jeffcott, K.E. Whitwell, 1973)

Om de reproductie van een merrie te optimaliseren, moet men zo vroeg mogelijk een tweelingconceptus detecteren en herlijden tot een éénling, en liefst voordat de endometriale cups op dag 38 van de dracht, ECG (Equine Chorionic Gonadotropine) gaan beginnen produceren. Want mocht het tweede vruchtje ook aborteren dan zal het 3 tot 4 maanden duren voordat de merrie haar ovariële activiteit zal hernemen, zelfs na het beëindigen van de volledige dracht.

Tweelingen bij het paard zijn bijna altijd dizygoten, m.a.w. twee-eiige tweeling. (M. Vandeplassche et al., 1970) Multipele ovulaties worden vaak niet gedetecteerd. Synchrone multipele ovulaties (minder dan 24 uur van elkaar), worden wel eens als één enkele ovulatie beschouwd, asynchrone ovulaties (ovulatie die meer dan 24 uur verschillen) worden vaak niet opgemerkt. (O.J. Ginther, 1988)

Ongeveer 60 % van de tweelingen worden, tussen 17 en 40 dagen dracht, door de natuur gereduceerd tot één vrucht. (D.R. Pascoe, S.M. Stover, 1989) Na de embryonale fase (dag 40), is de kans groot dat beide vruchten zullen aborteren.
Bij unilateraal gefixeerde vruchten, gedetecteerd tussen de 11de en de 15de dag, wordt zelfs 83% gereduceerd tot een éénling voor dag 40 van de zwangerschap. Daarom wordt bij unilateraal gefixeerde vruchten wat langer gewacht om in te grijpen.
De natuurlijke embryoreductie is echter minimaal bij twee vesikels die bilateraal tegen elkaar liggen. (O.J. Ginther, 1988) Bij bilateraal gefixeerde vruchten is het dus raadzaam om sneller in te grijpen.

Ongeveer 5½ dag na de ovulatie, daalt de bevruchte eicel via het oviduct tot in de uterus. Niet bevruchte eicellen dalen niet tot in de uterus af.
De vesikel blijft mobiel in het uterus lumen tot ongeveer 16 à 17 dagen na de bevruchting, waarna deze zich meestal gaat fixeren in het caudale deel van één van de uterus hoorns dicht bij de bifurcatie. Als twee vesikels tegen elkaar liggen is het uiteraard makkelijker één van de twee te verwijderen voor de 17de dag, want dan kunnen ze nog uitklaar worden gemasseerd.

Er zij verschillende technieken beschreven voor de reductie van een vrucht.
Tijdens de mobiele periode (11de tot 16de dag) kan men transrectaal de vrucht tot in de top van één van de uterushoorns masseren. De vesikel kan tijdens deze verplaatsing al rupturen, maar meestal is het nodig om het d.m.v. duim, wijsvinger en sonde het te pletten in de top van de uterus hoorn.
De vesikels zijn makkelijker te ruptureren wanneer ze voldoende groot zijn (12 tot 18 mm tussen dag 13 en 16), dan wanneer ze kleiner zijn (6 tot 9 mm tussen dag 11 en 12).
Wanneer de vruchtjes niet meer mobiel zijn kan men d.m.v. sonde, duim en wijsvinger, en/of gebruik makend van de bekkenrand, ze pletten. Het slagingspercentage bij manueel rupturen van de vrucht voor dag 30 is groot, bij geroutineerde dierenartsen kan dit oplopen tot 90%.
Na 30 dagen dracht wordt het steeds moeilijker één van de twee vruchtjes te verwijderen zonder een volledige beëindiging van de dracht.

Allantois aspiratie van de vesikel d.m.v. transvaginale echografisch begeleiding, is een succesvolle techniek bij tweelingdracht rond 40 dagen.

Intracardiale injectie van KCl bij één van de embryo’s wordt meestal uitgevoerd tussen 66 en 168 dagen dracht. Deze techniek kent bij 56% van de gevallen succes wanneer dit wordt uitgevoerd na 115 dagen dracht. Wanneer deze procedure wordt uitgevoerd voor 112 dagen dracht, leveren enkel 12% van de merries één levend veulen. ( N.W. Rantanen, 1990)

Chirurgisch kan men rond 5 maanden dracht één van de vruchten verwijderen.

In het slechtste geval kan men beter een abortus bij de merrie kunstmatig induceren voor 36 dagen dracht en weer op nieuw beginnen. Voor 36 dagen dracht is één injectie met prostaglandines (250 mcg cloprostenol, 1 ml Estrumate IM) voldoende. De abortus volgt 5 à 8 dagen later. Na 36 tot 150 dagen dracht moet men één maal per dag gedurende 3 à 4 dagen prostaglandines toedienen, wil men abortus kunnen induceren. Na 100 dagen dracht is het ook mogelijk de cervix manueel te dilateren en vervolgens de uterus te irrigeren met grote volumes steriel, warm isotone NaCl oplossing. (J.R. Newcomb, persoonlijke communicatie,2000)

a. anamnese:

Begin mei werden drie merries aangeboden voor kunstmatige inseminatie (KI) met vers, verdund, gekoeld sperma. Om ons wat werk te sparen werden hun oestrus onderling gesynchroniseerd met prostagandines (PG) (250 mcg cloprostenol, estrumate 1 ml) intramusculair. De merries waren alle drie op dat ogenblik in dioestrus en kwamen na ongeveer 7 dagen hengstig. Een merrie van 12 jaar en haar dochter van 3 jaar, stonden op een zelfde wei. In een aanpalende wei stond er nog een zes jarige BWP merrie en een 14 jaar oude ruin. Deze paarden waren tijdens de lente en de zomermaanden 24 uur in de wei. Tijdens de winter werden ze enkel ‘s nachts binnen gehaald.

Deze zes jarige merrie wordt in dit verslag besproken i.v.m. tweelingdracht.
Haar voedingstoestand was goed, eerder aan de vette kant. Ze maakte een gezonde, vitale indruk en was relatief makkelijk te hanteren. Dit dier was als springpaard vier jaar voordien aangekocht, maar vermits de “kinderen” hun interesse in het paardrijden waren verloren, stond ze op non actief. Met deze merrie was er volgens de eigenaar nog niet gekweekt.

b. klinisch en echografisch onderzoek ovulatie:

De zes jarige BWP-merrie begon 7 dagen na het toedienen van prostaglandines, haar hengstigheid te tonen aan de ruin. Twee dagen later, werd ze voor de eerste keer transrectaal echografisch onderzocht. Het draagbaar echotoestel dat hiervoor werd gebruikt was een “Aloka SSD-500” met een lineaire rectaal sonde van 5 MHz. Het onderzoek werd ter plaatse bij de eigenaar uitgevoerd. Om de onderzoeker te beschermen gebruikte we een stal met een lage deur. De merrie werd onder bedwang gehouden d.m.v. een praam. Na, met overvloedig glijmiddel, rectaal de mestballen te hebben verwijderd, werd de uterus gepalpeerd. De uterus voelde slap aan en de beide eierstokken waren normaal van grootte en consistentie.

De echo sonde werd vervolgens voorzichtig ingebracht.
T.h.v. het linker ovarium waren er verschillende kleine follikels, tussen de 10 mm en de 20 mm, aanwezig. De uterus was oedemateus, op dwarse doorsnede had het een typisch “spaak”-vormig uitzicht. T.h.v. het rechter ovarium was er meer activiteit, enkele follikels rond de 20 mm waren waar te nemen en de meest dominante follikel had een diameter van ongeveer 32 mm.

Er werd besloten om 48 uur later een tweede echografisch onderzoek te doen.
Ditmaal was t.h.v. het rechter ovarium de meest dominante follikel doorgegroeid tot een diameter van ongeveer 41 mm. Een follikel kan 3 tot 5 mm per dag groeien.
Het is niet altijd dat de meest dominante follikel in het begin van de oestrus, verantwoordelijk zal zijn voor de uiteindelijke ovulatie. Soms gebeurt het dat een tweede follikel plots sneller doorgroeit, daarom is altijd belangrijk de twee ovaria te controleren. Het oedeem in de baarmoeder was nog duidelijk aanwezig. D.m.v. een buis speculum en een lampje, werd de vagina visueel onderzocht. De cervix lag slap op de vagina bodem en had een roze, glanzend uitzicht. Er werd besloten om toch nog 24 uur te wachten vooraleer de merrie te insemineren.
De volgende dag werd vlak voor de inseminatie de merrie nog eens echografisch gecontroleerd, t.h.v. rechter ovarium begon de grootste follikel haar ronde vorm te verliezen en kreeg meer een peervormig uitzicht. De gemiddelde diameter van deze follikel was 3 mm vergroot. Het oedeem in de uterus was iets minder dan de dag voordien.

c. inseminatie en echografisch opvolgen dracht:

Vooraleer dat de inseminatie pipet werd ingebracht, werd de staart gebandageerd en de vulva schoongemaakt en ontsmet met chlorhexidine zeep (Hibiscrub). Steriel glijmiddel werd op de rechter, ontsmette rectaal handschoen aangebracht.
De wijsvinger werd eerst door de cervix heen geduwd en daarna werd de inseminatie pipet via deze vinger tot in de uterus doorgeschoven. Een spuit van 20 ml vers, verdund sperma werd gekoppeld aan de pipet en vervolgens ingebracht in de uterus.

De volgende dag werd de merrie gecontroleerd op ovulatie. Op de oorspronkelijke plaats van de grootste follikel was er een duidelijk corpus luteum ontstaan.

Na 15 dagen werd dit paard terug transrectaal echografisch onderzocht.
T.h.v. de basis van de rechter uterus hoorn, was er een unilaterale tweelingdracht waarneembaar.
Twee even grote vesikels (samen ongeveer een diameter van 38 mm) lagen tegen elkaar en waren enkel gescheiden door een dun trophoblast laagje. (fig 1)
Indien de dekdatum niet gekend was geweest, dan zou men zich kunnen vergissen en deze tweelingdracht aanzien voor een singeldracht van 26- tot 28 dagen.
Door voorzicht met de rectaal sonde druk uit te oefenen op deze twee vesikels konden ze gescheiden worden, maar zodra de druk van de sonde op deze twee vruchtjes verminderde, kwamen ze weer tegen elkaar aan te liggen.

d. behandeling en verloop:

Tijdens het rectaal onderzoek was dit paard onrustig en perste ze voortdurend.
Uit ervaring weet ik dat drachtige merries zich vaak moeilijker rectaal laten onderzoeken dan hun hengstige soortgenoten.
Om wat makkelijker te kunnen werken, werd daarom deze merrie gecedeerd met 24 mg romifidine (= 3 ml Sedivet) intraveneus. De darmcontracties verminderden door nog eens 100 mg butylhyoscine samen met 2500 mg noramidopyrine (= 25 ml Buscopan compositum) langzaam intraveneus toe te dienen.

Na ongeveer 10 minuten, werd de sonde weer ingebracht. Door weer voorzichtig druk uit te oefenen op de twee vesikels, konden ze gescheiden worden.
Vervolgens verplaatste het linker vruchtje zich makkelijker, en werd daarom tot in de top van de linker uterus hoorn gemasseerd. D.m.v. de sonde (wijsvinger op de sonde) en de duim, werd dit blaasje geplet (crushing). (fig 2) Men voelt het blaasje kapot springen en echografisch kan men het zien verdwijnen. Wanneer er onderling een grootte verschil is tussen de twee vruchtjes, kiest men best het kleinste vruchtje om te verwijderen.
De uterus werd nog eens systematisch gecontroleerd, en enkel één vruchtje was nog waar te nemen in de basis van de rechter hoorn.

Ondanks het stijgen van prostaglandine F2 alfa tijdens deze manipulatie, stijgt de kans op het overleven van het tweede vruchtje niet, wanneer men NSAID’s en progesterone zou toedienen. (D.R. Pascoe, R.R. Pasco, J.P. Hughes, et al, 1987)
Volgens andere onderzoekers zou het toedienen van progesterone in deze situatie wel een invloed hebben op de persistentie van de dracht. (W.R. Allen, H. Neal, persoonlijke communicatie, 2000)
Na twee dagen werd de merrie terug gecontroleerd en het bleek dat alles in orde was.
Op 45 dagen dracht, werd het vruchtje voor de laatste keer onderzocht. Het hartje bleek normaal te kloppen (dit kan men al waarnemen op dag 25) en de merrie was nog altijd drachtig van één vrucht in de rechter hoorn van de uterus.

e. discussie:

Wanneer men een merrie wil hengstig spuiten, zou men moeten weten waar ze ergens in de cyclus is. Dit kan door transrectaal echografische opvolging of doordat het mogelijk is de merrie te schouwen en ze haar hengstigheid laat zien. Het heeft enkel zin prostaglandines toe te dienen tussen 6 dagen na ovulatie en 6 dagen voor de ovulatie. M.a.w. tijdens een periode van ongeveer een week. Om praktische redenen hebben we in dit geval zonder de cyclussen te kennen van de merries, ze hengstig gespoten. We hadden geluk dat ze alle drie van de eerste keer reageerde op de injectie.

Indien men gebruik zou maken van diepvriessperma, moet men het moment van ovulatie veel nauwkeuriger bepalen. Een keer per dag echografisch onderzoek is te weinig. We maakten in dit geval gebruik van goed kwalitatief vers sperma waarbij de leefbaarheid van de spermatozoïden 24 tot 48 uur werd geschat. Hierdoor was het mogelijk de merrie minder vaak echografisch te onderzoeken.

f. conclusie:

Het is essentieel om een merrie echografisch te onderzoeken op tweelingen voor de 16de dag van de dracht, ook al verwacht men geen dubbele ovulaties. Hierdoor vermijdt men tijdverlies, teleurstelling bij de eigenaar en complicaties bij de dracht. Bij unilaterale tweelingdracht moet onmiddellijk ingegrepen worden. Wanneer men één van de vruchtjes plet (crushing) voor 30 dagen dracht, is de kans groot op het voldragen van één levend veulen.
Bij bilaterale tweelingdracht op 14 dagen, kan men nog een week wachten vooraleer in te grijpen. De kans is groot dat één van de twee vruchtjes op een natuurlijke manier wordt geëlimineerd.
De risico’s op abortus en complicaties bij de dracht zijn veel te groot om na 40 dagen dracht een tweeling te laten zitten. In het slechtste geval is het beter de merrie kunstmatig te laten aborteren, dan een volledige tweelingdracht af te wachten.

LITERATUURLIJST :

Allen W.R., Neal H. (2000): Equine Fertility Unit, Newmarket, Engeland.

Ginther O.J. (1988): Using a twinning tree for designing equine twin prevention programs, J Equine Vet Sci 8:101-107.

Jeffcott L.B., Whitwell K.E. (1973): Twinning as a cause of foetal and neonatal loss in the thoroughbred mare, J Comp Pathol 83:91-105.

Newcomb J.R. (2000): Stage te Brownhills, Walsall, Engeland.

Pascoe D.R., Pascoe R.R. et al (1987): Comparison of two techniques and three hormone therapies for management of twin conceptuses by manual embryonic reduction. J Reprod Fetil Suppl 35:701-702.

Pascoe D.R., Stover S.M. (1989): Effect of surgical manipulation, placental fluid, and flunixin meglumine on fetal viability and prostaglandin F2 alfa release in the gravid uterus of mares, Am J Vet Res 50:1505-1511.

Rantanen N.W. (1990): Ultrasound guided fetal cardiac puncture for twin reduction in mares, Proc Soc Theriogenol, 169-171.

Vandeplassche M. et al. (1970): Some aspects of twin gestation in the mare, Can J Comp Med 34:218-226.