Cases

Maxillaire Sinusitus

Inleiding

Maxillaire sinusitis is een veel voorkomende aandoening bij het paard. Unilaterale neusvloei is daarbij het meest opvallend klinische symptoom. Sinusitis (empyema) is voor meer dan de helft van de gevallen secundair te wijten aan tandproblemen. (P.M. Dixon, persoonlijke communicatie, 2001)
De bron van de neusvloei kan d.m.v. een eenvoudig endoscopisch onderzoek opgespoord worden. Wanneer de uitvloei afkomstig is van de nasomaxillare apertura, kan men een infectie van de paranasale sinussen verwachten.

De maxillaire sinus is de grootste van de vier sinussen die deel uitmaakt van het paranasale sinuscomplex. Bij volwassen paarden is de maxillaire sinus dorsaal begrensd door een lijn caudaal van het foramen infraorbitale, parallel met de crista facialis. Het rostale einde is een lijn die begint van de crista facialis tot het foramen infraorbitalis. Het caudale einde stopt vlak voor het oog tot rostaal van de processus zygomaticus. Bij jonge paarden ligt het ventrale einde een stukje hoger doordat zich daar de nog niet geërupteerde volwassen kiezen bevinden.
Het paard heeft twee maxillaire sinussen, een kleinere rostaal gelegen sinus (sinus maxillaris rostralis) en een grotere caudaal gelegen sinus (sinus maxillaris caudalis). De twee sinussen zijn gescheiden door een schuin septum sinuum maxillarium. De lokalisatie van dit septum varieert. Bij de meeste paarden ligt dit septum 4 à 6 cm achter het rostale einde van de crista facialis. (R. Nickel, A. Schummer, E.Seiferle,1986) De rostaal gelegen maxillaire sinus staat in verbinding met de ventrale conchaal sinus. Het caudale deel van de maxillaire sinus staat in verbinding met de frontale sinus via de frontomaxillaire opening. De rostale en caudale maxillaire sinus communiceren met de neusholte via de apertura nasomaxillairis.

Het caudale deel van de wortel van de bovenste 4de premolaar (PM4) en de wortels van de drie bovenste molaren (M1-M3) bevinden zich in de maxillaire sinus. Vandaar dat infecties van deze tandwortels aanleiding kunnen geven tot een secundaire sinusitis.
Het maxillaire septum ligt ongeveer tussen de 4de en 5de kies (M1 en M2).
Doordat de wortels van deze laatste 4 maxillaire kiezen dicht bij de ventrale meatus liggen kan infectie met botdeformatie leiden tot een vernauwing van de neusgang met het belemmeren van de luchtstroom tot gevolg.

a. anamnese:

Deze winter werd mij een 12 jarige BWP merrie aangeboden met een plotse purulente neusvloei t.h.v. het linker neusgat. Het dier werd regelmatig dressuurmatig gereden (minimum 5 keer per week gedurende 1 uur). Dit paard stond op een manege en had een paar uur per dag weidegang. Buiten de neusvloei waren er geen andere klachten. De eetlust was goed, er werden tijdens het eten geen proppen gemaakt en tijdens het rijden waren er geen klachten in de mond. Sinds 3 jaar werd het gebit van de merrie jaarlijks gecontroleerd en de tanden werden zonodig bijgevijld. Om het half jaar werd ze gevaccineerd tegen influenza en rhinopneumonie en jaarlijks ingeënt tegen tetanus. Het ontwormingsprotocol werd goed opgevolgd.

b. klinisch onderzoek:

Dit paard verkeerde in een optimale conditie. Ze had een goede eetlust en haar vacht blonk. Deze merrie maakte beslist geen zieke indruk en was qua voedingstoestand ideaal. Een gele, slecht ruikende, purulente neusvloei was waar te nemen t.h.v. het linker neusgat. De luchtcirculatie t.h.v. deze neusgang werd niet belemmerd. De submandibulare lymfeknopen waren wat opgezet, er waren geen pijnlijke fasciale zwellingen te bemerken, percussie van de linker frontale en maxillaire sinus klonk minder hol dan t.h.v. de rechter zijde. De slijmvliezen waren roze en de capillaire vullingstijd was minder dan 3 seconden. Auscultatie van de trachea, longen en hart was normaal. Er was geen hoestrefex op te wekken. Het dier had een normale lichaamstemperatuur (37,8 C)

De mond van het paard werd grondig gespoeld met een chlorhexidine-oplossing. Een Hausmann mondspeculum werd in de mond geplaatst om veilig en grondig de mond te kunnen onderzoeken. Bij palpatie bleek dat bij de voorlaatste linker bovenste kies (210), een lateraal deel van de klinische kroon sagittaal was afgebroken. De rest van de tanden bleek in orde te zijn, de tand occlusie was perfect, enkel kleine emailepunten aan de buccale zijde van de bovenste en de linguale zijde van de onderste kiezen waren waar te nemen. Er was geen abnormale mondgeur te bemerken.

c. verder onderzoek:

Een nasale swab werd genomen voor bacteriologisch en cytologisch onderzoek. Talrijke leucocyten, enkele grampositieve kokken en gramnegatieve staafjes waren in het staal gevonden. Echte pathogene bacteriën kwamen hierin niet voor. Ideaal zou geweest zijn om rechtstreeks een staal te nemen van het empyeem via een percutane centesis van de maxillaire sinus. Op dat moment was dit praktisch niet mogelijk.

Er werd besloten een endoscopisch onderzoek uit te voeren om de oorsprong van de neusvloei te achterhalen. Als endoscoop werd een “Olympus” (lengte 1m, diameter van 14 mm) en een draagbare halogenen lichtbron gebruikt. Om ons werk wat makkelijker te maken werd het paard gesedeerd met 24 mg romifidine (3 ml Sedivet) intraveneus en met een praam in bedwang gehouden. Vervolgens werd de endoscoop via het linker neusgat ingevoerd. Een duidelijke purulente uitvloei was afkomstig van de nasomaxillaire opening die caudaal gelegen is van de dorsale meatus. Het ethmoïd, de luchtzakken en de farynx bleken normaal te zijn. Deze bevindingen deden ons vermoeden dat het om een sinusitis ging.
Het is mogelijk om rechtstreeks de sinus endoscopisch te bekijken. Hiervoor kan men gebruik maken van een dunne arthoscoop (diameter 4mm) of een endoscoop met een niet te grote diameter. Via een percutane centesis (zie behandeling), kan de sonde via de gemaakte opening tot in de sinus geschoven worden. Dit is ook een procedure die men bij het staande, gesedeerd paard kan uitvoeren.

Om dit verder te onderzoeken werden vervolgens radiografieën van het hoofd gemaakt met een draagbaar hoogfrequent rx-toestel (Gierth HF 80 plus) en groengevoelige snelle schermen van 24 x 30 cm. Het hoofd van dit gesedeerd paard werd op een statief geplaatst en in de mond werd een houten blok van 6 cm tussen de snijtanden geklemd. Doordat de tanden hierdoor niet op elkaar staan, kan het kauwvlak en de interdentale spaties beter op de radiografieën bekeken worden.
Drie rx-foto’s van het hoofd werden genomen nl. één laterale, en twee schuine om de tandwortels te kunnen uitprojecteren. Een rooster werd niet gebruikt, omdat er weinig strooistraling optreedt bij stralen die door weinig botmassa heen moeten. De laterale foto werd horizontaal genomen met een KV van 66 en een stralingstijd van 0,08 sec. De twee schuine foto’s werden met dezelfde stralingswaarden gemaakt. De eerste cassette werd vlak tegen de linkerzijde van het hoofd geplaatst, het rx-toestel bevond zich aan de rechter zijde van het paard en de straal was van boven naar onderen gericht met een hoek van ongeveer 30° en een focusafstand van 75 cm. Hierdoor werden enkel de tandwortels van de linkerbovenkaak uitgeprojecteerd op de radiografie. Hetzelfde werd gedaan aan de rechter zijde waarbij de cassette tegen de rechterkant van het hoofd werd gehouden en het rx-toestel aan de linkerkant van boven naar onderen was gericht. (fig 1) Hierdoor konden de tandwortels van de beide kanten met elkaar vergeleken worden.
De laterale radiografie was iets overbelicht, waardoor de verwachte vloeistoflijn t.h.v. de sinus niet te zien was. Twee dagen later werd deze foto opnieuw gemaakt, maar weer was er niets abnormaal te zien. Dit was misschien te wijten aan het feit dat het paard al een antibiotica behandeling gekregen had en er bijgevolg reeds minder empyeem aanwezig was.
Ook bij de schuine opnames waren er geen tandwortelabnormaliteiten te zien.

Een meer precieze diagnose was mogelijk geweest door gebruik te maken van een CT-scan (computed tomography) of nucleaire scintigrafie. Vermits de hoge kostprijs en doordat er maar enkele instellingen zijn die deze diagnose middelen aanbieden, was dit geen optie.

d. behandeling:

Deze merrie werd één keer intraveneus behandeld met 1,2g trimethoprim en 6 g sulfadoxine (30 ml Duoprim). Deze behandeling werd voorgezet peroraal met
1,5 g trimethoprim en 7,5 g sulfadoxine BID (15 g Emdotrim 60%).

Twee dagen later, gelijktijdig met de tweede radiografiepoging, werd er een percutane centesis van het linker caudale deel van de maxillaire sinus uitgevoerd.
Het paard werd weer gecedeerd, ditmaal met 32 mg romifidine (4 ml Sedivet) en het hoofd werd op een statief geplaatst.
Er werd een imaginaire lijn getrokken tussen de mediale oogcantus en het rostale begin van de crista facialis. Net caudaal en in het midden van deze lijn werd 5 ml mepivacaïne 2% (Scandicaïne) subcutaan ingespoten. Om zeker te zijn dat de trepanatie opening niet op het tussenschot werd gemaakt, werd door percussie van de maxillaire holte dit tussenschot nog eens extra gelokaliseerd. Vervolgens werd een kleine incisie door de huid gemaakt, en met een 5 mm, steriele hard stalen boor werd voorzichtig bij lage toeren een gat geboord in het caudale deel van de maxillaire sinus. De boorkop werd met steriel fysiologisch water afgekoeld. De gebruikte boormachine was een eenvoudige accuboor met een variabele toerental. Een 14 G katheter werd tot in de sinus gebracht en gefixeerd aan de huid door enkele hechtingen. Hierna werd met 1 liter steriele fysiologische oplossing (0,9% Baxter), d.m.v. een infusieset gekoppeld aan de katheter, de sinus gespoeld. (fig 3) Bij het spoelen kwam aanvankelijk pus uit de linker neusopening, na ongeveer 5 minuten was dit volledig verdwenen. Het spoelen van de sinus werd dagelijks herhaald gedurende één week.

Alhoewel het vermoeden groot was dat de apicale infectie van de linker voorlaatste kies de oorzaak was van deze sinusitis, kon dit radiologisch niet bewezen worden.
Toch besloot ik om tot een extractie van deze tand over te gaan. Door de moeilijke bereikbaarheid en doordat een deel van de klinische kroon was afgebroken, werd er geopteerd om de kies niet peroraal te trekken, maar om onder volledige anesthesie, via een fasciale beenflap t.h.v. de maxillaire sinus, de tand er uit te “stempellen”.

Een week na het ontstaan van de eerste symptomen werd het paard doorgestuurd voor operatie naar de faculteit diergeneeskunde te Merelbeke. Deze merrie vertoonde op dat moment geen symptomen. De antibiotica werd veranderd door één maal per dag 2,5 g neomycine en 4000 000 IE procaïne penicilline intramusculair (20 ml Neopen) gedurende 3 weken. Gedurende zes dagen postoperatief werd 2 g fenylbutazone peroraal SID toegediend.
Men opteerde om via een fasciale beenflap de kies eruit te stempelen. Dit heeft om cosmetische redenen en goede bereikbaarheid van de tandwortel, voorkeur op het maken van een grote trepanatie opening. Na het openen van de sinus leek op het eerste zicht alles normaal te zijn. Maar nadat de kies was verwijderd, bleek voedsel via een zeer kleine opening via de pulpa holte, tot in de apex van de tand te zijn doorgeschoven. (fig 4) Hierdoor werd de maxillaire sinus geïnfecteerd.
Hadden we deze bron van infectie niet verwijderd, dan was dit probleem niet opgelost geraakt en konden er bijgevolg misschien erge botveranderingen ontstaan. De ontstane holte waar de kies had gezeten werd via de mondholte d.m.v. een vinylpolysiloxan plug (VPS putty) afgesloten. Hierdoor kon voedsel via de mond de sinusholte niet bereiken en infecteren.

e. nazorg, complicatie’s en opvolging:

Deze patiënt verbleef nog twee weken in de kliniek. Tijdens deze periode werd de sinus nog driemaal gespoeld en na 4 dagen werd er een nieuwe plug terug in de tandsokkel geplaatst omdat de oude was verdwenen.
Thuis kreeg dit paard nog de resterende week antibiotica, en elke dag werd de mond geïnspecteerd. Er werd geadviseerd om het paard op de grond eten en drinken te geven en zoveel mogelijk op de weide te laten. Hierdoor wordt het hoofd lager gehouden zodat de sinus beter kan draineren. Na vijf dagen thuis, bleek de plug plots verdwenen te zijn en voedsel was diep in de wonde geduwd. De purulente neusvloei en een rottende geur waren ook weer teruggekeerd. De merrie werd gecedeerd en vervolgens werd de wonde grondig gespoeld met een chlorhexidine- oplossing. De wonde was al gedeeltelijk dicht gegranuleerd. Desondanks het spoelen en het curetteren van de wonde konden de laatste voedselresten niet verwijderd worden. Hierdoor werd besloten om geen nieuwe plug aan te brengen omdat we anders de infectie zouden omsluiten. De antibiotica therapie werd verlengd met twee weken en 3 keer per week werd de sinus en de wonde gespoeld. Na 2 weken leek alles in orde te zijn en de behandeling werd stop gezet. Na een kleine week begonnen de symptomen opnieuw. Vervolgens werd de antibiotica weer veranderd in trimethoprim en sulfadoxine peroraal BID gedurende één maand. Tijdens deze maand werd de sinus en de wonde in de mond, twee keer per week gespoeld. Uiteindelijk twee maanden na de operatie was de wonde volledig dicht gegranuleerd en de neusvloei was niet meer teruggekomen.

f. conclusie:

Met een accurate diagnose vanaf het begin kan men veel tijd winnen en gerichter een maxillaire sinusitis behandelen. Vele collega’s behandelen een unilaterale neusvloei eerst met een antibiotica therapie, pas wanneer deze geen succes heeft gaat men verder zoeken naar oorzaak. Deze manier van werken kan succes hebben, maar men loopt wel risico op het ontstaan van botdeformaties die de nasale passage kunnen belemmeren, als ook antibiotica resistentie.
Het is altijd raadzaam bij een unilaterale neusvloei de mond altijd goed te inspecteren, liefst met een mondspeculum en een lichtbron. Bij secundaire sinusitis ten gevolge van tandproblemen is de neusvloei heel vaak purulent en heeft een typische slechte geur.

LITERATUURLIJST :

Baker G.J., Easley J. (1999): Equine dentistry: The systemic effects of dental disease, secondary consequences of dental disease. 10, 136-138.

Baker G.J., Easley J. (1999): Equine dentistry: Dental imaging. 11, 139-169.

Beard W.L., Hardy J. (2001): Diagnosis of conditions of the paranasal sinuses in the horse. Equine Vet. Educ. 13, 265-273.

Colahan T.P., Mayhew I.G., Merritt A.M., Moore J.N. (1999): Equine medicine and surgery, fifth edition. Diseases of the nasal cavity and paranasal sinuses, Vol 1, 480-486.

Dixon P.M., Duncanson G., Easley J., Ramzan P., Scrutchfield W.L. (2001): Cursus: Advanced equine dentistry for veterinary surgeons, Easter Bush Veterinary Center, Edinburgh.

Nickel R. Schummer A., Seiferle E. (1986): The anatomy of the domestic animals
Vol 1: The locomotor system of the domestic mammals, Skeleton of the head of the horse, 163-165.

Rose R.F., Hodgson D.R. (2000): Manual of equine practice, second edition. W.B. Saunders. Sinusitis, 215-217.